Korean Speech-Language & Hearing Association(KSHA)

Korean Speech-Language & Hearing Association(KSHA) - Vol. 29 , No. 3

[ ORIGINAL ARTICLE ]
Journal of Speech-Language & Hearing Disorders - Vol. 29, No. 1, pp.23-31
Abbreviation: JSLHD
ISSN: 1226-587X (Print) 2671-7158 (Online)
Print publication date 31 Jan 2020
Received 30 Nov 2019 Revised 17 Jan 2020 Accepted 30 Jan 2020
DOI: https://doi.org/10.15724/jslhd.2020.29.1.023

다차원적인 성인 말더듬 중재를 위한 고찰
허도련1 ; 김화수2, *
1루터대학교 언어치료학과 교수
2대구대학교 언어치료학과 교수

A Study for Multi-Dimensional Stuttering Adult Intervention
Do Ryeon Heo1 ; Wha Soo Kim2, *
1Dept. of Speech-Language Therapy, Luther University, Professor
2Dept. of Speech-Language Therapy, Daegu University, Professor
Correspondence to : Wha Soo Kim, PhD E-mail : Whasoolang@hanmail.net


초록
목적:

말더듬 성인을 중재할 때는 대상자에게 필요한 여러 가지 요소들을 고려하여 통합적으로 접근해 나갈 필요가 있다. 현재 국내에서는 언어치료 분야의 말더듬 중재에서 내면적 중재를 포함한 연구가 7편이 존재하고 있다. 본 연구에서는 해당 연구들을 소개하고 고찰하여 다차원적인 말더듬 치료 접근에 도움이 되고자 한다.

방법:

대상 연구 7편(그룹 치료가 말더듬 성인의 유창성과 말더듬에 대한 태도 개선에 미치는 영향, 행동인지 말더듬 치료 프로그램이 성인 말더듬인의 유창성 및 자아개념에 미치는 효과, 자아증진이 말더듬 성인의 말더듬 인지 및 행동에 미치는 효과, 게슈탈트 치료가 유창성장애성인의 말더듬 행동 및 자각에 미치는 효과, 말더듬재발성인을 위한 이야기치료가 상태불안 및 말더듬 개선에 미치는 영향에 대한 사례연구, 말더듬인과 속화인을 위한 유창성 모니터링 프로그램의 효과, 수용·전념 치료를 활용한 의사소통중재 프로그램이 말더듬 성인의 내면적 특성과 말더듬 행동에 미치는 영향)을 수집하여 해당 연구들의 치료 모형과 내용 구성요소를 살펴보았다.

결과:

대상 연구들의 연구 모형과 내용 요소를 분석하여 나타내었다. 해당 프로그램은 각각의 장점이 존재하고 있고, 이러한 장점들은 말더듬 성인 중재에서 다차원적인 접근으로 활용될 수 있다.

결론:

말더듬은 다차원적인 요인이 결합되어 있는 현상이다. 이러한 부분에 접근하기 위해서는 말더듬에 관한 행동주의적인 접근과 더불어 인지·심리적 상담 능력 또한 요구된다. 언어치료사가 말더듬 치료를 할 때 이러한 모든 부분을 숙달하여 접근하기란 간단한 일이 아니다. 본 논문을 통해 말더듬 성인 치료 시 여러 가지 요소를 고려하여 대상자에게 적합한 프로그램을 적용하는 데 도움이 되기를 기대한다.

Abstract
Purpose:

The intervention of stuttering adults requires an integrated approach that considers various factors. Currently, there are seven types of stuttering behavior intervention studies in Korea, excluding stuttering behavior approach. This study aims to be helpful to multi-dimensional stuttering behavior treatment approach by introducing and considering those studies.

Methods:

The seven corresponding research papers (group therapy, behavioral cognitive stuttering therapy, self-concept promotion, gestalt therapy, narrative therapy, fluency monitoring program, and acceptance·commitment therapy) were collected and their theoretical background and contents components were examined.

Results:

Group therapy, behavioral cognitive stuttering therapy, self-concept promotion, gestalt therapy, narrative therapy, fluency monitoring program, and acceptance·commitment therapy were each found to have of their own advantages and such advantages can be used through a multi-dimensional approach when intervening on stuttering adults.

Conclusion:

Stuttering is a phenomenon where multi-dimensional factors are combined. To approach such phenomenon, a behavioral approach to stuttering and cognitive·psychological counseling ability are required. It is difficult for a speech therapist to approach stuttering therapy with the skill of every such point. This paper is expected to be helpful in applying an appropriate program to subjects considering various factors when treating stuttering adults.


Keywords: Stuttering, fluency disorder, stuttering therapy
키워드: 말더듬, 유창성 장애, 말더듬 치료

Ⅰ. 서 론

말더듬은 여러 가지 원인이 복합적으로 작용하여 나타나는 하나의 현상이다(Kwon et al., 2012) 그리고 말더듬은 말더듬인, 특히 오랜 기간 말을 더듬어온 말더듬 성인을 끊임없이 쫓아다니며 여러 문제들을 야기시킨다. Sheehan(1970)은 말더듬을 빙산에 비유하였다. 흔히 빙산의 일각이라 부르는 빙산의 드러난 부분은 겉으로 드러난 말더듬 행동에 비유된다. 그리고 빙산의 전체 부피 95%는 해수면 아래에 위치하고 있다. 이는 말더듬 행동으로 인한 말더듬 성인의 공포, 불안, 죄의식, 수치심, 소외감 등에 흔히 비유된다.

Parry(1985)는 발살바 말더듬 사이클을 통해 말더듬인이 말더듬이 계속되는 악순환적 현상을 발살바-말더듬 사이클(The Valsalva-Stuttering Cycle)로 설명하였다. 사이클의 첫 번째는어려움에 대한 예기이다. 말더듬 성인은 특정 음·단어에 대하여 말을 더듬을 것이라 예기하는 경향이 있다. 이러한 요소들은 과거에 해당 음·단어에서 어려움을 겪었던 경험에 근거한다. 두 번째는 열심히 노력하도록 격려하는 단계이다. 어려움을 극복하기 위해 ‘노력’을 통하여 문제를 해결하려고 한다. 사실 유창한 구어는 신체적인 노력을 거의 필요로 하지 않기 때문에, 오히려 힘을 들이는 것은 유창성을 방해할 가능성이 크다(Parry, 1985). 세 번째는 발살바 튜닝 단계이다. 발살바 조정 자체는 정상적인 신체 기능이다. 무거운 물건을 위로 들 때 우리는 복부와 후두에 순간적인 힘을 주게 된다. 즉 상기도를 강하게 폐쇄하고, 흉근·복근은 폐에 기압을 증가시키기 위해 수축한다. 이러한 발살바 튜닝이 말을 할 때 발생하게 되는 것이다. 네 번째는 음성 지연 및 노작성 폐쇄 단계이다. 발살바 튜닝에 의해 성대가 발성을 위해 움직일 때 힘을 주게 되고, 음성 지연과 노작성 폐쇄가 발생하게 된다. 이러한 경험이 반복되면 말더듬인에게 말하는 것은 힘들고 어려운 것이라는 인식이 심어질 것이다. 그리고 이를 해결하기 위해 더욱 힘을 들이고자 하는 충동, 즉 도피 행동이 발생하게 된다. 다섯 번째는 회피 행동 단계이다. 발살바 튜닝으로 인한 막힘을 다양한 방법으로 숨기기 위한 시도이다. 이러한 각 과정은 말더듬인이 빠져나올 수 없는 반복되는 사이클로 설명된다.

위의 사이클은 크게 외현적, 내면적인 문제로 구분해볼 수 있다. 현재 이 사이클을 해결하기 위한 방법은 크게 두 가지 측면으로 살펴볼 수 있는데(Kwon et al., 2012), 첫 번째는 외현적 접근인 유창성 형성법(fluency shaping therapy)으로 일컬어지는 말더듬 행동을 줄이는 것에 초점을 둔 치료법이다. 두 번째는 말더듬인의 내면적 특성에 초점을 두고 쉽게 더듬는 방법으로 접근하는 말더듬 수정법(stuttering modification)이다. 여기에 인지적 접근(Culatta, 1971)을 추가하여 적용하기도 한다. Guitar(2013)는 말더듬 수정법과 유창성 형성법을 통합하여 말더듬 치료에 접근할 것을 주장하였는데, 이는 말더듬이 가진 특성을 고려한 주장이라고 볼 수 있을 것이다. 따라서 실제 임상에서는 말더듬 행동에만 초점을 두고 다루기보다는 대상자의 특성에 맞게 여러 치료법들을 통합하여 사용하는 것이 바람직하다고 볼 수 있다. 말더듬 중재 프로그램들의 여러 요소들을 조화시켜 대상자에게 적합한 하나의 프로그램으로 융합하여 접근하는 것은 말더듬 성인이 겪는 문제를 해결하기 위한 올바른 접근방법으로 기능할 수 있을 것이다.

현재 국내에는 말더듬 성인을 위해 다양한 방법으로 접근한 중재 연구들이 존재하고 있다. 이 연구들의 치료 모형과 내용 요소를 살펴본 후 대상자에게 적합한 중재를 융합하여 접근한다면 좀 더 바람직한 말더듬 치료에 도움이 될 것으로 보인다. 본 연구의 연구문제는 다음과 같다. 첫째, 말더듬 중재에서 내면적 중재를 포함한 연구들의 치료 모형은 어떠한가? 둘째, 말더듬 중재에서 내면적 중재를 포함한 연구들의 내용 요소는 어떠한가?


Ⅱ. 연구 방법
1. 대상 논문 수집

본 연구의 분석 대상은 언어치료 분야의 성인 말더듬 치료에서 내면적·인지적 중재를 포함한 중재 연구이다. 논문 수집은 국내 전자데이터베이스인 RISS(학술연구정보서비스)에서 연도 제한 없이 ‘유창성’, ‘유창성 장애’, ‘말더듬’을 주요 검색어로 사용하였다. 해당 검색어를 반복적으로 활용하여 총 7편의 학위·학술지 논문 자료를 수집하였다. 수집 기준은 다음과 같다. 첫째, 말더듬 성인을 대상으로 한 연구이고 둘째, 말더듬 행동치료에만 초점을 둔 연구는 제외하였으며 셋째, 그룹중재, 모니터링 중재와 같이 행동 중재의 접근 방식에 차이를 보이는 연구도 포함하여 수집하였다. 넷째, 의료적·약물적으로 말더듬을 중재한 연구는 제외하였고 다섯째, 동일하거나 유사한 요소와 방법으로 접근한 연구는 하나의 연구만 수집하였다. 수집한 논문은 표 1과 같다.

Table 1. 
Research collection
Years Authors Thesis classification Research title
2003 Kim, Hyo-Jung Master's thesis The effect of group therapy on the fluency and attitudes on stuttering in adult stutterers
2004 Chang, Hyun-Jin Master's thesis The effect of behavioral cognitive stuttering therapy program on stutter and self-concept to adult stutterers
2005 Jeon, Hee-Sook Doctoral dissertation A study on the effect of self-enhancement on adult stutterer's cognitions and behaviors of stuttering
2007 Ko, Young-Ok Master's thesis A study of the effects of gestalt therapy on adult stutterer's behaviors and their awareness of stuttering
2009 Ko & Kwon Academic journal A case study of the narrative therapy for adult relapse stuttering on the state anxiety and stuttering frequency
2012 Park, Jin-Won Doctoral dissertation A study on the effects of fluency monitoring program for stutterer and clutterer
2015 Heo, Do-Ryeon Master's thesis An effect that a communication intervention program utilizing an acceptance·commitment therapy has on stuttering behavior and internal characteristics of adult stutterers

2. 논문 고찰 방법

표 1의 치료 프로그램들을 치료 모형에 따라 분류하였다. 분류 기준은 다음과 같다. 1) 내면적 요소만을 중재한 내면적 중재 2) 외현적인 요소와 내면적인 요소를 동시에 중재하는 병렬적 중재 3) 외현적인 요소와 내면적인 요소를 순서대로 중재하는 순차적 중재 4) 외현적인 요소와 내면적인 요소가 번갈아가며 실시되는 순환적 중재로 분류하였다.

이후 분류한 프로그램들에서 다루는 치료 과정 및 치료 요소와 더불어, 근거 이론과 프로그램의 특성에 관하여 살펴보았다. 이러한 부분을 바탕으로 다차원적인 말더듬 치료를 위한 내용요소를 고찰하고자 한다.


Ⅲ. 연구 결과
1. 치료 모형에 따른 분류
(1) 내면적 중재

① 말더듬재발성인을 위한 이야기치료가 상태불안 및 말더듬개선에 미치는 영향에 대한 사례연구(Ko & Kwon, 2009)

말더듬은 치료가 끝나더라도 재발(relapse)이 빈번하게 발생한다(Lee, 2005). Ko와 Kwon(2009)은 이야기치료를 활용하여 말더듬 재발 성인 1명을 대상으로 상태불안 및 말더듬 개선에 미치는 영향을 살펴보았다. 이야기 치료의 상담 과정을 살펴보면, 먼저 내담자의 내현적인 문제 및 인격적인 특징들을 외현화하여 자신과 문제를 분리하고, 이 외현화된 문제의 영향력을 탐구한다. 이후 문제에 관하여 내담자가 인식하지 못했던 대안적 시각을 얻도록 하는데, 이를 ‘독특한 수확물’이라고 한다(Kim, 2012). 다음으로 회원 재구성(re-membering) 대화를 통하여 과거의 경험에서 벗어나 새로운 이야기를 갖도록 한다. 이는 사람의 인생을 ‘클럽’으로 비유하여, 내담자의 과거의 경험을 살펴보면서 특정 사람을 회원으로 초대하거나 박탈하는 과정을 거친다. 이 과정은 인간의 정체성이 다른 사람들과의 관계를 통하여 형성된다는 사고에 기초한다(Russell & Carey, 2004). 이야기 치료는 이러한 과정들을 거쳐 내담자가 문제적 이야기(problematic story)에서 벗어나 대안적 이야기(alternative story)를 갖도록 하는 상담방법이다.

도입 단계(2회기)에서는 프로그램에 대한 소개 및 치료에 대한 동기유발을 하고, 내담자가 자신의 과거를 회상하는 것으로 긍정적 태도를 유발시킨다. 전개 단계의 유년 시절(5회기)에서는 유년 시절에 받은 사랑의 자각, 자긍심 및 긍정적이고 즐거웠던 경험에 대하여 이야기하고, 청소년 시절(10회기)는 젊은 날의 노력과 투자를 살펴보고, 이러한 경험의 가치를 살펴본다. 성인기(20회기)는 결혼의 의미, 고난의 극복, 자녀 양육 등의 주제를 통해 자녀를 얻은 기쁨, 부모로서의 긍정적인 정체감을 형성한다. 마무리 단계(3회기)에서 내담자의 현재 상황을 주제로 이야기하도록 하여, 자신의 삶을 긍정적으로 재구성하는 것으로 프로그램을 마무리한다. 대상자는 성인 말더듬인으로, 이 과정에서 말더듬으로 인한 경험도 함께 다루게 된다. 각 회기(회기당 50분)를 진행하며 나타나는 이야기 주제에 관하여(주제 탐색 5분) 대상 및 상황에서의 어려움과 더불어 말로 인한 어려움을 탐색하고, 그 어려움을 어떻게 극복하였는지 살펴본다(활동 35분). 그리고 마무리 과정(10분)을 거치며 현재 조망과 정체성을 확립하는 것으로 각 회기를 진행한다.

연구 결과, 이야기 치료 프로그램이 상태불안과 말더듬 행동을 감소시키고, 유창한 구어를 장기간 유지시킨다는 결과를 나타내었다고 하였다.

② 수용·전념 치료를 활용한 의사소통중재 프로그램이 말더듬 성인의 내면적 특성과 말더듬 행동에 미치는 영향(Heo, 2015)

수용·전념 치료(Acceptance & Commitment Therapy: ACT)는 Hayes 등(1999)에 의해 개발되었다. 이는 제 3의 물결이라고 불리는 인지행동 치료의 새로운 모델 중 하나로 설명된다. 1세대 인지행동치료는 행동주의(behaviorism)이다. 인간 행동은 환경의 영향을 받기에, 이러한 환경적인 자극을 통해 행동 측면의 변화를 가져오는 것에 초점을 둔다. 그러나 이러한 행동주의 이론은 인간이 가진 인지적·지성적 측면을 무시한다는 비판을 받게 된다. 이후 등장한 것이 인지행동치료의 두 번째 흐름이다. 2세대 인지행동치료는 인간이 가진 사고체계·믿음 등을 변화시켜 문제를 해결하려고 노력한다. 그리고 2세대 인지행동치료가 대상자의 내면적 측면에서 역기능적인 결과를 초래한다는 점을 보완하며 등장한 것이 3세대 인지행동치료이다. ACT의 acceptance는 수용, commitment는 전념으로 번역된다. 그리고 줄임말 ACT가 가진 명사 어휘의 의미를 살려 치료의 실제적, 행동적 부분을 강조하는 것이 특징이다. ACT에서는 정신 병리의 원인이 경험 회피에 있는 것으로 보고, 이에 대한 대안으로 수용을 제시한다. 말더듬 성인 또한 말더듬에 대한 도피·회피 행동이 나타나는 것이 특징이므로, 해당 프로그램을 말더듬에 접목시켜 중재한다면 긍정적인 효과를 가져 올 수 있을 것이다. 국내 말더듬 치료 분야에는 Heo(2015)가 ACT를 말더듬 성인 4명에게 적용하여 내면적 특성과 말더듬 행동에 미치는 영향을 살펴보았다. 해당 프로그램은 총 12회기로, 프로그램 소개, 창조적 절망감 유발하기, 기꺼이 체험하기, 마음과의 동일시에서 탈융합하기, 현재 순간과 만나기, 맥락적 자기감 개발하기, 가치 있는 방향 정의하기, 전념 행위 패턴 개발하기, 마무리 단계를 거친다.

연구 결과, 대상자의 심리적 안녕감, 수용·행위, 자아 효능감이 증가하였고, 말더듬 빈도가 감소하였다고 한다.

(2) 외현-내면 병렬적 중재

① 그룹 치료가 말더듬 성인의 유창성과 말더듬에 대한 태도 개선에 미치는 영향(Kim, 2003)

그룹 치료는 여러 명의 대상자가 동일한 시간적, 공간적 환경에서 그룹으로 중재에 참여하는 것이다. 이러한 그룹 치료는 문제를 해결하기 위해 다른 대상자가 어떻게 대처하는 지 관찰할 수 있고, 자신의 문제를 공개적으로 논의할 수 있는 사회적 환경을 제공할 수 있다(Manning, 2001). 또한 대상자의 진전을 확인하고(Conture, 1990), 치료의 전이 효과도 기대할 수 있다.

국내 말더듬 성인 치료 분야에는 Kim(2003)의 말더듬 성인을 대상으로 그룹치료를 적용하여 유창성 개선과 말더듬에 대한 태도 변화를 살펴보았다. 대상자는 20~30세의 말더듬 성인 6명으로, 읽기·독백·대화에서의 구어 샘플 분석과 의사소통 태도, 행동 통제위, 말더듬 지각, 자아 효능감 영역에서 사전·사후 설계를 통해 프로그램 중재 효과를 살펴보았다. 먼저 도입 단계를 통해 치료에 대한 동기 및 긍정적 태도를 유발하였고, 확인 단계에서 말더듬의 내·외적 특징을 확인하였다. 형성 단계에서는 올바른 구어 산출 방법 및 자연스러운 속도의 구어 산출의 두 가지 요소를 통해 말더듬의 외현적 특성을 중재하고, 올바른 의사소통태도 형성을 통해 내면적 특성을 중재하였다. 적응 단계에서 형성 단계에서 확립한 요소들을 다양한 구어 상황에 적용하는 과정으로 전이 과정을 거쳤고, 정리 단계에서 ‘스스로 치료사가 되기’를 통해 치료 효과의 유지 측면을 중재하였다.

연구 결과, 대상자 6명 중 5명이 유창성 개선을 나타내었고, 6명 중 5명에게 말더듬에 대한 태도 개선, 구체적으로 의사소통 태도, 행동 통제위, 말더듬 지각의 감소 및 자아 효능감에서 효과가 나타났다고 하였다.

② 자아증진이 말더듬 성인의 말더듬 인지 및 행동에 미치는 효과(Jeon, 2005)

Rogers는 어린 시절의 주관적 경험을 통해 자아를 발달시켜 나간다고 하였다. 교류분석(Berne, 1958)에 의하면, 자아란 어버이(Parent: P), 어른(Adult: A), 어린이(Child: C)로 구성되어 있는데, 이 세 자아상태를 의식하지 못하거나 균형이 무너지게 되면 여러 문제가 발생한다고 하였다(Park, 2012). C를 예로 들자면, 이는 자유로운 아동(Free Child: FC) 자아와 순응적인 아동(Adapted Child: AC)의 자아로 구분된다. FC는 선천적인 부분으로, 자발적이고 창조적인 근원이다. 이러한 자아는 자신의 감정을 있는 그대로 표현하며, 밝고 즐거운 삶을 살아가는 등 FC가 작용할수록 아동의 자아는 건강하다고 볼 수 있다. 그러나 AC는 자신의 감정을 참고 억제하며, 타인의 기대에 따르려고 노력하는 자아이다. 이는 자신의 자연스러운 감정보다 부모 등 자신의 주변 어른들의 기대에 맞추기 위해 노력하는 것이다. 자발성이 결여되고, 우울하며, 타인에게 의존하기 쉬운 자아를 갖게 된다. 이러한 자아 형성은 가정에서 부모의 역할이 큰 영향을 미친다.

Jeon(2005)의 연구는 말더듬 성인의 자아에 초점을 두어 자아증진 치료 프로그램을 개발하였고, 이를 말더듬 성인 8명을 대상으로 말더듬 구어의 빈도, 형태, 구어속도, 말더듬 지각, 자아효능감, 의사소통 태도, 자아인식에서의 효과를 살펴보았다. 자아탐색 단계에서 대상자의 말더듬 행동, 정서, 인지 측면을 확인한다. 행동 특성으로 빈도, 형태, 지속시간, 수반행동, 구어 속도의 매개변수들을 살펴보고, 정서 특성으로 말더듬의 예기, 회피, 투쟁과 관련된 상황들과 해당 상황 하에서의 생리적인 특성을 확인한다. 인지 특성은 의사소통 태도, 자아존중감, 행동통제소, 자아효능감의 검사 결과를 통하여 접근한다. 자아이해 단계에서 자신의 자아를 스스로 개념화한다. 말더듬 행동은 구어 조절 기법들을 배우고 연습하며 말더듬의 가변적인 특성에 관하여 이해하도록 한다. 정서 및 인지는 위의 활동에서 대상자가 느낀 정서 및 인지 특성에 관하여 이해하도록 한다. 자아수용 단계는 자신의 말더듬을 수용하는 단계이다. 비말더듬인의 구어·정서·인지와 자신의 구어·정서·인지를 비교하면서 이를 수용하도록 상담한다. 자아 존중은 수용한 자신의 자아를 긍정적으로 노출하는 활동을 통하여 자아 증진을 하는 단계이다.

연구 결과, 말더듬 지각(회피, 예기, 투쟁)이 감소하였고, 자아효능감이 높아졌으며, 의사소통태도 및 자아인식이 긍정적으로 변화되었다고 하였다. 그리고 말더듬 빈도 및 형태 측면에도 개선을 나타내었다고 하였다.

(3) 외현-내면 순차적(A→B) 중재

① 말더듬인과 속화인을 위한 유창성 모니터링 프로그램의 효과(Park, 2012)

Manning(2001)은 말더듬 성인을 치료할 때 대상자를 모니터링하여 피드백을 제공하는 것이 치료의 효과에 영향을 미친다고 하였다. Ha(2009)은 자기 모습 자극의 시각피드백을 활용하여 말더듬의 빈도, 형태, 구어속도에 미치는 영향을 살펴보았는데, 연구 결과 빈도, 형태에서 개선을 나타내었고, 구어 속도는 유의한 차이는 없었지만 피드백을 제시하기 전보다는 구어 속도가 증가된 것으로 나타났다고 하였다. Park(2012)은 말더듬인 4명, 속화인 3명을 대상으로 유창성 모니터링 프로그램이 말더듬인과 속화인의 비유창성률, 구어속도, 의사소통 태도, 자아 효능감, 자기 모니터링에 미치는 효과를 살펴보았다. 프로그램의 확인단계에서는 대상자와 유창한 구어의 특성에 대하여 속도, 노력, 연속성(continuity) 간의 상호작용 측면으로 토의한 후, 자신의 비유창성과 비교한다. 그 다음 의사소통 태도, 자아효능감 검사 결과를 통해 치료의 동기를 유발시킨다. 모니터링 확립 단계에서는 비디오 분석과 녹음자료 전사를 통해 자신의 비유창성 빈도와 유형을 계수하도록 한 다음, 대상자에게 독백 과업을 시킨 후 삽입어나 수반행동이 나타나면 말을 멈추도록 하는 것으로 모니터링 능력을 확립한다. 속도조절 단계에서는 대상자의 말속도를 빠른 속도, 보통 속도, 느린 속도의 3단계로 자가 평가하도록 한 후, 치료사가 제시하는 3단계의 속도를 번갈아가며 들으며 속도를 변별하도록 한다. 그 다음 청각적 피드백, 시각적 피드백, 구강운동, 읽기, 쓰기 활동을 통해 구어 속도를 조절하도록 한다. 마지막으로 유창성 유지 단계에서 재발의 요인에 대한 토의 및 자기 기록과 평가를 실시하며 프로그램을 마무리한다.

연구 결과, 말더듬인의 비유창성 빈도를 줄이고 유형을 개선시켰고, 구어 속도가 상승되었다고 하였다. 의사소통태도 및 자아효능감이 향상되었고, 자기모니터링 능력이 향상되었다고 하였다.

(4) 외현-내면 순환적(A→B→A) 중재

① 행동인지 말더듬 치료 프로그램이 성인 말더듬인의 유창성 및 자아개념에 미치는 효과(Chang, 2005)

인지 치료는 대상자의 인지적 재구성에 초점을 둔 학문 분야이다. Ellis(1962)는 인간의 부적절한 행동이나 감정은 비합리적인 신념(belief)에 기인한다고 주장하였다. Albert Ellis의 합리적 정서행동치료 모델을 살펴보면, 선행 사건(Activation event: A)과 그에 대한 반응 결과(Consequence: C)가 있으면 일반적으로 C의 원인을 A에서 찾게 된다. 하지만 합리적 정서행동치료 모델에서는 원인이 A가 아닌 이에 대한 견해나 신념(Belief: B)을 C의 원인으로 보는 새로운 관점을 제시한다. 따라서 A→C가 아닌 이 과정에 B를 넣어 A→B→C가 되는 것이고, B를 바꾸기 위해 B를 논박(Disputing: D)하여 효과(Effect: E)를 얻게 되는 과정을 거친다(Ellis & Deyden, 1987). 이 과정(A→B→C→D→E)의 A→B→C는 부적응 행동 과정이고, D→E는 치료적 과정으로 볼 수 있다. Ellis는 이를 통해 인지가 개인의 불행을 초래하는 주요 원인이라는 점을 제시하였는데, 이러한 인지 치료의 요소를 말더듬 치료에 적용한 것이 행동인지 말더듬 치료(Behavioral Cognitive Stuttering Therapy: BCST)이다. BCST에서는 말더듬 행동과 더불어 인지적 요소에 접근한다. 말더듬 행동은 유창성 형성 절차를 통해 중재하고, 그 수단으로 연장 기법을 활용한다. 과도한 연장과 모니터하지 않은 구어를 서로 스위칭하며, 연장을 점차 줄여나가는 방법이다(Goldberg, 1997). 인지적 요소는 말더듬이 통제 불가능하다는 인식을 바꾸도록 하는 것으로 중재한다. 즉 대상자의 유창한 구어와 비유창한 구어는 전적으로 대상자에게 책임이 있고, 말더듬 행동은 스스로 변화시킬 수 있는 것임을 깨닫게 하도록 유도한다(Culatta, 1971; Rubin & Culatta, 1973). 이를 위해 대상자가 유창하게 혹은 비유창하게 말하는 것을 의식적으로 결정하도록 하는 것이다.

Chang(2004)Goldberg(1997)의 행동인지 말더듬 치료 프로그램을 도입 및 확인, 확립, 상담 및 태도 변화, 정리의 4단계로 재구성하여 말더듬 성인 3명을 대상으로 중재하였다. 도입 및 확인 단계에서는 자신의 말더듬의 내·외적 특성과 자기 개념에 대한 특성을 확인한다. 또한 치료에 대한 동기 유발 및 긍정적인 태도를 갖도록 유도한다. 확립 단계에서는 과도한 연장을 사용하여 유창성을 확립한다. 분당 30음절로 발성, 읽기, 그림 및 사물 설명, 독백하는 활동으로 100% 유창성을 목표로 활동한다. 또한 대상자가 구어에 대하여 집중하여 연장하는 것과 집중을 하지 않고 말하는 것을 스위칭하는 활동을 한다. 대상자가 연장에서의 유창성에 익숙해지면 감소된 연장(분당 40~50 음절)으로 활동한다. 감소된 연장과 비모니터한 구어와의 스위칭 활동과 더불어, 더욱 감소된(분당 60~70 음절)속도로 말하는 행동을 연습한다. 상담 및 태도 변화 단계에서는 유창한 구어 행동에 관한 행동 계약 후, 구어에 대한 두려움 감소, 변화된 유창성에 대한 주변 사람의 반응, 유창한 화자로써의 역할에 관하여 상담한다. 정리 단계에서는 유창한 구어가 자동적으로 산출할 수 있도록 하고, 대상자 스스로가 치료사로서 유창성을 형성할 수 있게 된다. 유창성에 대한 계약을 일생상활로 전이시키고, 자기 모니터링 및 긍정적 자기 진술, 성공적인 과업 수행에 관한 자기 진술을 통해 자아 개념을 향상시킨다.

연구 결과, 연구 대상자 모두 사후에 말더듬 빈도 및 형태에서 유창성이 향상되었고, 일반화 평가에서도 유창성이 유지되고 있었다고 하였다. 또한 모든 연구 대상자는 자아 존중감, 자아 효능감에 있어 증가를 나타내었다고 하였다.

② 게슈탈트치료가 유창성장애성인의 말더듬 행동 및 자각에 미치는 효과(Ko, 2007)

게슈탈트(Gestalt)는 형태, 모습 등의 뜻을 가진 독일어 ‘Gestaltung’에서 유래되었다(Jeong, 2018에서 재인용). 게슈탈트 심리치료는 Fritz Perls에 의해 개발되었는데, 게슈탈트 심리학이 지각 연구에 초점을 둔 데 반해 게슈탈트 치료는 이를 인간의 사고, 정서, 감각, 욕구 등의 영역으로 확장시킨 것이다(Kim, 2000). 이때의 게슈탈트는 개인이 자신의 행동동기를 지각하는 것을 의미하고, 건강한 삶은 자신의 행동을 게슈탈트로 적절히 형성하여 조절하는 것을 의미한다. 만약 개인이 게슈탈트 형성에 실패하면 삶에서 어려움을 겪게 된다. 즉 자신이 무엇을 하고 싶은지 잘 모르거나 행동 동기 및 목표가 불분명하다면 게슈탈트를 형성하는 데 어려움을 겪게 되고, 따라서 개인의 욕구를 효과적으로 해소하는 데 실패하여 내면적·외현적 어려움을 겪게 된다는 것이다(Perls & andreas, 1969). 이를 해결하기 위해 게슈탈트 심리치료에서는 ‘지금 여기(here and now)’를 알아차리도록 한다. 미해결된 게슈탈트는 계속해서 ‘지금 여기’에 드러내고 있기 때문에, 미해결 게슈탈트를 회피하지 말고 단지 알아차리는 방법으로 문제를 해결한다. 이렇듯 게슈탈트 상담에서는 ‘지금 여기’에 초점을 두는데, 이는 삶이란 살아가는 것이고 말로 표현할 수 없는 것이기 때문이라고 설명한다.

Ko(2007)는 게슈탈트 치료를 유창성장애 성인 4명에게 적용하여 말더듬 행동(읽기, 독백에서의 말더듬 빈도, 지속시간 측정) 및 자각(자아효능감 및 의사소통태도)에서의 효과를 살펴보았다. 프로그램 이해 단계에서는 프로그램에 대한 소개 및 치료에 대한 동기유발, 긍정적 태도 형성을 목표로 한다. 또한 신체의 움직임에 초점을 두어 현실과의 접촉을 증진시킨다. 자각 단계에서는 조음기관 및 신체의 긴장부분, 호흡, 감각 및 느낌을 자각하는 단계이다. 변화 단계는 조음기관을 자연스럽게 이완하여 움직이면서 발화하는 법을 배우고, 이 행동을 자각한다. 또한 과거에 해결하지 못한 게슈탈트를 해결하기 위해 과거의 경험을 현재화시켜 자신의 느낌이나 사고를 표현하도록 한다. 이외에 말을 더듬을 때 자신의 신체에서 나타나는 부수행동을 자각하는 연습을 한다. 적응 단계에서는 자신의 말더듬 행동에 책임을 지도록 하며, 배웠던 방법을 다양한 구어 상황에서 적용하는 것으로 정서적 안정감을 가지도록 한다. 자신의 사고를 언어로 표현하도록 하며, 문제되는 행동에 관하여 지금까지 하던 행동과는 반대되는 행동을 취함으로 회피 행동을 자각하도록 하였다. 또한 언어 자각하기를 통해 자신의 언어 습관을 자각하여 자신의 욕구를 확인하도록 하였다. 정리 및 종결 단계는 미해결 게슈탈트를 완성 및 통합하는 단계이다. 자신의 말더듬에 관한 자가 치료를 가능하도록 격려하고, 내면적 감정을 언어로 표현할 수 있도록 한다. 회피행동에 관한 가상의 상황을 상상하여 이에 대한 대처를 현실에서 연출하는 연습을 한다.

연구 결과, 읽기·독백 상황에서 말더듬 빈도와 지속시간이 감소하였고, 자아효능감 및 의사소통태도 측면에서 효과가 나타났다고 하였다.

2. 말더듬 치료를 위한 내용요소 고찰

앞서 살펴본 7가지 프로그램은 각기 다른 다양한 접근 방법으로 말더듬을 해결하기 위해 노력한다. 이러한 프로그램에서 다루는 요소들을 고찰하여 말더듬 치료에 접목시키는 것은 말더듬을 다차원적으로 해결하기 위한 하나의 효과적인 수단으로 기능할 수 있을 것이다.

유창성 형성법을 사용하여 말더듬 성인을 중재할 때는 확립, 전이, 유지 단계를 거친다. 확립 단계는 치료사와 대상자가 구조화된 치료실 환경에서 읽기, 독백, 대화 상황에서 분당 0.5SW/M 이하의 수준에 도달하도록 연습한다(Ryan, 2001). 대상자의 유창성이 이 수준에 도달하면, 다양한 환경에서 확립된 유창성 수준이 나타나도록 하는 전이 단계와 이를 유지하는 유지 단계를 거치게 된다. Kim(2003)의 그룹 치료에서는 말더듬 성인들을 그룹 환경에서 말더듬 행동·내면적인 요소들을 중재하였다. 단일 치료와 비교하여 그룹 치료에서 기대할 수 있는 효과는 말더듬 경험 공유에 따른 정서적 안정감, 말더듬을 도피·회피하지 않고 말을 하는 것에 관한 줄어든 부담감과 더불어 말더듬에 관한 다양한 견해를 살펴보고, 이를 통해 자신의 말더듬을 해결하는 방법을 고찰할 수 있다는 점이다. 만약 어떤 치료실에서 여러 명의 말더듬 성인 대상자가 비슷한 시기에 치료를 시작한다면, 그룹 치료로 중재의 시작을 고려하는 것도 좋은 방법일 것이다. 하지만 대부분의 임상 환경을 고려하였을 때, 치료실에서 치료사와 1:1로 중재하는 확립 단계를 거친 다음 전이 및 일반화 과정에서 그룹 중재를 실시하는 것이 바람직할 것으로 보인다.

행동인지 말더듬 치료는 말더듬 행동 중재와 상담을 통한 내면적·인지적 접근을 병행한다. 말더듬 행동 중재는 현재-단어 집중을 연장과 연계하여 가르친 다음, 연장 기법과 비모니터한 구어와의 스위칭을 활용하였다. 현재-단어 집중은 구어산출 속도를 감소시켜 대상자가 그 소리가 산출되고 있을 때 그 소리 자체에 초점을 맞추도록 하는 것이다. 유창한 사람들은 일반적으로 말을 할 때 어떠한 단어에 미리 자세히 조사해서 단어를 선택하지 않는다. 하지만 말더듬인들은 단어를 미리 조사하고, 어려움을 겪을 것이라 예기하는 경향이 있다(Goldberg, 1997). Rappaport와 Bloodstein(1971)은 말더듬인들이 짧은 문단을 읽은 후 더듬은 단어들을 적은 다음, 더듬은 단어들을 가린 후 다시 대상자들에게 읽도록 요구하였다. 그 결과 가려진 단어와 인접한 단어에서 말더듬이 유의한 비율로 발생한다고 보고하였다. 심지어 산출하기 어려운 단어가 아니더라도 가려진 단어가 말더듬을 유발하는 자극역할을 한다고 하였다. 따라서 현재 말하는 단어에 집중하는 활동은 말더듬 예기를 줄여 말더듬을 감소시키는 효과가 있을 것으로 보인다. 스위칭 활동은 대상자가 말더듬을 자신이 통제할 수 있는 행동이라는 인식을 심어주는 데 장점이 있다. 그리고 대상자 스스로가 자신의 유창성을 조절할 수 있도록 스스로 치료사 되기라는 과정이 있는데, 이러한 요소도 일반화에 도움이 될 것으로 보인다. 말더듬 아동을 중재할 때는 말더듬을 악화시키는 주변 환경을 통제하는 것이 중요하다. 그러나 말더듬 성인과 같은 경우 일상생활에서의 행동반경이 가정에만 국한되어 있지 않기에 주변 환경을 통제하는 것은 쉽지 않은 일이다. 이러한 부분에 효과를 가져올 수 있는 것이 인지행동치료이다. 성인 대상자의 주변 환경을 통제하기는 어렵지만, 이러한 환경 자극을 어떻게 받아들이는지는 대상자가 스스로 결정할 수 있기 때문이다. 이러한 것과 더불어 인지적 변화를 통해 말더듬에 관한 긍정적인 인식을 심을 수 있다면, 말더듬 치료에서도 긍정적인 영향을 미칠 수 있을 것으로 보인다.

말더듬 성인들은 일반 성인에 비해 부정적인 자아 개념을 갖고 있다(Jeon, 2005). Jeon(2005) 연구에서 총 4가지 단계로 이를 다뤘는데, 자아 탐색(말더듬 행동, 정서, 인지 특성 확인), 자아 이해(구어 조절 기법 및 상대자에 따른 말더듬 행동, 정서, 인지 특성 이해), 자아 수용 단계, 자아 존중 단계로 구성되어 있다. 자아 탐색 부분과 자아 이해 부분은 말더듬 수정법의 말더듬 확인 단계 및 여러 유창성 증진 기법들을 활용하고 있다. 자아 수용 단계에서는 말더듬 행동, 정서, 인지적 측면에서 자신의 유창성과 불안, 현실적 자아상을 수용하도록 하는 단계이다. 그 수단으로 해당 요소에 관한 대상자의 현재 상태를 외현화하는 과정을 거친다. 말더듬 수정법의 치료 목표에는 수용 가능한 유창성(acceptable fluency), 조절된 유창성(controlled fluency), 자발적인 유창성(spontaneous fluency)이 있다. 말더듬 치료의 궁극적인 목표는 자발적인 유창성의 획득일 것이다. 하지만 말더듬은 가변적인 특징을 갖고 있기에 완치가 쉽지 않고 재발이 빈번하게 발생한다. 이에 대상자에 따라 치료 목표를 조절된 유창성 혹은 수용 가능한 유창성으로 설정하게 된다. 비록 자발적인 유창성 습득이 단기간에 이루어지기 어렵더라도, 내면적인 상담을 통하여 수용 가능한 유창성 수준에 도달하고 외현적인 말더듬은 유창성 증진 기법들을 활용하여 조절된 유창성 수준에 도달하도록 나아갈 필요가 있다. Jeon(2005)의 자아증진 프로그램은 외현적인 말더듬 중재와 더불어 말더듬 행동, 정서, 인지적 측면에서의 수용을 모두 다루고 있는 통합적 프로그램이다. 따라서 해당 프로그램의 구성요소와 더불어 다른 프로그램들을 접목시켜 활용한다면 대상자를 전체적으로 바라보고 중재하는 긍정적인 효과를 가져올 수 있을 것이다.

Ko(2007)의 게슈탈트 치료는 프로그램 이해 단계, 자각 단계, 변화 단계, 적응 단계와 정리 및 종결 단계를 거친다. 자각 단계는 신체 움직임, 신체 작용, 감각, 느낌을 자각하는 것이다. 이러한 요소는 3세대 인지행동치료에서 다루는 요소와 유사한데, 이는 게슈탈트 치료와 3세대 인지행동치료가 동일하게 선(禪)사상의 영향을 받았기 때문일 것이다(Clarkson & Cavicchia, 2013). 불교에서의 깨달음(‘아하’의 경험)은 불교적 진리를 아는 지혜를 획득하고 해탈해서 자유롭게 되는 것이다. 이는 인지치료적인 부분과도 유사점이 있다. 인지치료에서는 자신이 알지 못했던 문제의 근원적 부분을 ‘깨닫고’ 이전과 다른 행동을 취하게 하도록 유도한다. 이를 말더듬 치료에 접목시켜보면, 말더듬 성인은 오랜 기간 말을 더듬어왔고 이로 인한 부정적인 경험을 겪어왔을 것이다. 이에 대한 개인적 대처방안이 말더듬에 관한 도피·회피 행동이다. 그리고 도피·회피 행동은 말더듬을 해결시켜 주기는커녕 오히려 말더듬을 악화시키고 치료를 방해하게 된다. 이 인과관계를 대상자가 깨닫고(‘아하’의 경험), 도피·회피 행동이 아닌 정반대의 해결 방안(말더듬 수용·직면)을 새롭게 습득하는 것이다. 게슈탈트 상담에서는 현재의 경험을 알아차리고 자각하여 표현하도록 한다. 알아차림과 자각은 대상자의 도피·회피 행동이 일어나고자 할 때 알아차리는 것과 더불어 말더듬 순간의 통제력을 증진시키는 부분에 효과가 있을 것이다. 기존의 행동을 변화시키려면 먼저 대상자 스스로가 기존의 행동이 나타날 때 알아차리는 것이 우선된다. 만약 이러한 부분을 알아차리지 못한다면 대상자의 말더듬과 도피·회피 행동은 습관적이고 반복적으로 나타나게 될 것이다. 이 부분은 우울증 재발에 관한 인지행동치료에서도 다루는 요소이다(Teasdale et al., 2000). 관련 연구에서는 이 현상을 자동 조종(automatic pilot) 상태로 표현하고 있고, 이를 해결하기 위해 게슈탈트 치료와 마찬가지로 현재 순간을 자각하는 활동을 실시한다. 말더듬 분야도 재발이 빈번하기에 현재 순간 자각하기 활동과 더불어 이를 말더듬 순간과 도피·회피 행동의 알아차림과 자각으로 연계하여 접근한다면 긍정적인 효과를 가져올 것으로 보인다. 게슈탈트 치료의 변화 단계에서는 말더듬 수정 및 유창성 형성기법을 활용한다. 그리고 과거의 미해결 과제를 해결하는 과정을 거친다. 이외에도 고의적으로 문두의 첫 음절을 폐쇄한 후 이완하여 말하는 과업을 한다. 이는 말더듬에 관한 둔감화와 더불어 말더듬 순간의 통제력을 증가시키는데 효과가 있는 활동이다.

이야기 치료(Ko & Kwon, 2009)는 말더듬 성인에게 심리적인 상담으로 접근한 방식이다. 말더듬 행동에 관한 중재 요소는 포함되어 있지 않는데, 그 이유는 연구의 대상자가 말더듬 재발 성인인 점을 고려한 것으로 보인다. 상담 시 과거 유년시절, 청소년 시절, 성인기의 회상을 통해 긍정적 태도, 사랑의 자각, 과거 노력의 가치, 부모로서의 긍정적인 정체감을 형성하여 궁극적으로 자신의 삶을 긍정적으로 재구성하도록 한다. 대부분의 말더듬 성인들은 오랜 기간의 말더듬 경험으로 인한 과거의 상처가 존재하고 있다. 이러한 부분에 관하여 상담을 실시할 때 치료사는 비판단적, 개방적이며 수용적인 태도로 상담하는 것이 바람직할 것이다. 그러나 타인의 아픔에 대한 공감은 굳이 전문가가 아니라도 할 수 있다. 단순한 공감과 위로에 그치는 것이 아닌, 실제적인 말더듬의 해결방안에 관하여 탐구하고 성찰하여 이를 적용해나가는 것이 말더듬을 다루는 전문가에게 필요한 자세일 것이다. 해당 연구에서는 심리적인 상담에서 그치는 것이 아닌, 이러한 상담을 통해 궁극적으로 대상자의 삶을 긍정적으로 재구성하는 인지적인 목표에 초점을 두었다. 그 결과 대상자에게 장기간의 유창성 유지에 효과가 나타났다고 한다. 말더듬 치료는 일반적으로 아동보다 성인이 치료하기 어렵다. 만성화된 말더듬과 더불어 말더듬에 대한 불안 및 부정적인 태도가 치료에 영향을 미치기 때문이다. 따라서 치료사가 대상자에게 이러한 부분에 중재가 필요하다고 판단되면, 이야기 치료를 활용하여 접근한다면 긍정적인 결과를 가져올 수 있을 것이다.

모니터링 능력의 향상은 자신의 비유창성과 더불어 부정적인 정서를 감소시키는 효과를 가져 올 수 있다(Park, 2012). 또한 말더듬에 대한 자가 조절을 가능하게 하며, 유창성의 일반화 및 말더듬 재발에도 효과를 기대해볼 수 있을 것이다. 해당 연구에서 모니터링 능력을 증진시키기 위해 지연청각피드백, 스펙트로그램, 구강운동, 읽기를 통한 휴지 간격 조절, 쓰기 등 다양한 방법으로 접근하고 있다. 그 후 유창성 유지 단계를 거치는데, 실제 임상에서도 자연스러운 구어 환경을 고려했을 때 기기를 통한 중재 후에는 일반화 단계를 거쳐야 할 필요가 있을 것이다. 다른 중재 연구에서 다루는 유창성 형성 및 내면적 상담과 더불어 본 연구에서 다룬 모니터링 증진을 위한 다양한 접근을 적극적으로 활용한다면 성공적인 말더듬 중재 및 말더듬 재발에 도움이 될 것으로 보인다.

ACT는 Heo(2016)이 말더듬 성인의 내면적·인지적 요소에 초점을 맞춰 활용한 상담 프로그램이다. 가장 먼저 대상자에게 창조적 절망감을 유발시키는데, 이는 기존에 해왔던 문제해결방법이 부정적 결과를 초래해 왔음을 깨닫게 하고, 대상자에게 새로운 문제해결방법을 제시하는 과정이다. 기존의 문제해결방법 탐구는 Ko와 Kwon(2009)의 이야기 치료에서 다루는 상담과 연계하여 과거의 말더듬 경험을 탐구할 때 해당 말더듬 문제를 어떻게 해결하려고 노력하였는지 상담해 보는 것도 하나의 방법일 것이다. 새로운 문제해결방법은 말더듬의 수용·직면에 관하여 다룬다. 이를 위해 ACT에서는 수많은 비유들을 활용한다. 말더듬 상담 시 이러한 비유들을 적절히 활용하여 상담한다면 도움이 될 것이다. 한 가지 예로 두꺼운 메모판을 말더듬으로 가정한다. 대상자에게 말더듬을 없애려고 노력해온 만큼 이 메모판을 세게 밀어보고, 또 숨겨보라고 한다. 그러나 아무리 밀어보고 숨겨보더라도 그 메모판은 사라지지 않고 그대로 남아있다. 이는 말더듬 성인이 말더듬을 없애기 위해 노력한 도피·회피 행동에 비유될 수 있다. 다른 예로 오렌지를 3분 정도 생각하지 않도록 노력해보라고 한다. 오렌지를 생각하지 않으려 노력하면 노력할수록 오렌지는 더욱더 생각나게 된다. 이는 대상자가 말을 더듬지 않으려 노력해온 행동들에 비유된다. 그러한 노력들이 진정으로 말더듬을 해결해 주었는지 탐구한다. 대상자의 말더듬을 해결해 주지 못했다는 결과에 도출된다면, 기존의 노력(도피·회피 행동)과 반대되는 방법인 수용·직면을 소개하고 이를 연습하는 것이다. ACT의 현재 순간과 만나기는 게슈탈트치료의 자각 단계와 유사하다. 가치 있는 방향 정의하기와 전념 행위 패턴 개발하기는 말더듬과 직접적인 연관이 없는 외적인 문제해결방법이다. 따라서 이러한 부분은 제외하거나 대상자에게 필요하다고 판단될 시 활용하는 것이 바람직할 것으로 보인다. ACT 프로그램은 말더듬 성인의 도피·회피 행동을 부서뜨리고 말더듬을 수용·직면하도록 유도하는 부분에 특히 효과를 가져 올 수 있을 것이다.

위에서 고찰한 내용 요소들을 발살바 말더듬 사이클의 각 과정과 대입하여 표 2와 같이 정리하였다.

Table 2. 
Intervention factors of valsalva stuttering cycle
Valsalva stuttering cycle Intervention factors Type of therapy
Anticipation of difficulty Focus on the current word Behavioral cognitive therapy
Awareness at the moment Gestalt therapy
Rate control, Visual & auditory feedback etc. Fluency monitoring therapy
Urge to try hard & Valsalva tuning Focus on current moment Gestalt therapy
Rate control, Visual & auditory feedback etc. Fluency monitoring therapy
Voice delay and tensed block Focus on the current word Behavioral cognitive therapy
Flexible rate, easy onset, light contact, proprioceptive sensibility etc. Fluency Promotion Technique
Rate control, Visual & auditory feedback etc. Fluency monitoring therapy
Avoidance behavior Focus on current moment Gestalt therapy
Creative helplessness and willingness Acceptance & commitment therapy
Emotional response to stuttering Alternative story Narrative therapy
Become a stuttering therapist yourself Behavioral cognitive therapy
Cognitive defusion Acceptance & commitment therapy
Group intervention Group intervention


Ⅳ. 논의 및 결론

본 연구에서 국내 성인 말더듬을 대상으로 한 중재 연구들 중 말더듬 행동에 관한 접근을 제외한 7편의 연구에 관하여 중재 모형 및 내용 요소들을 살펴보았다.

첫째, 수집된 중재 모형 중 내면적 중재는 말더듬재발성인을 위한 이야기치료가 상태불안 및 말더듬개선에 미치는 영향에 대한 사례연구, 수용·전념 치료를 활용한 의사소통중재 프로그램이 말더듬 성인의 내면적 특성과 말더듬 행동에 미치는 영향이 있었다. 외현-내면 병렬적 중재에는 그룹 치료가 말더듬 성인의 유창성과 말더듬에 대한 태도 개선에 미치는 영향, 자아증진이 말더듬 성인의 말더듬 인지 및 행동에 미치는 효과가 있었다. 외현-내면 순차적(A→B) 중재에는 말더듬인과 속화인을 위한 유창성 모니터링 프로그램의 효과가 있었고, 외현-내면 순환적(A→B→A) 중재에는 행동인지 말더듬 치료 프로그램이 성인 말더듬인의 유창성 및 자아개념에 미치는 효과, 게슈탈트치료가 유창성장애성인의 말더듬 행동 및 자각에 미치는 효과가 있었다.

둘째, 수집된 중재 연구의 내용 요소에는 현재 단어에 집중하기, 현재 순간 자각하기, 유창성 모니터링(속도 조절, 시각적 및 청각적 피드백 등), 창조적 절망감 유발하기, 기꺼이 체험하기, 이야기 치료, 스스로 치료사 되기, 인지적 탈융합, 그룹 중재 등이 있었다. 이러한 요소들을 발살바 사이클의 각 과정에 대입하여 표 2에 제시하였다.

말더듬은 다차원적인 요인이 결합되어 있는 현상이다. 이러한 부분에 접근하기 위해서는 말더듬에 관한 행동주의적인 접근과 더불어 인지·심리적 상담 능력 또한 요구된다. 언어치료사가 말더듬 치료를 할 때 이러한 모든 부분을 모두 숙달하여 접근하기란 간단한 일이 아니다. Kim(2016)은 170명의 언어치료사를 대상으로 직무 인식에 관한 조사를 하였는데, 언어치료사가 치료 의뢰를 받았을 때 가장 어렵다고 느껴지는 장애 영역 1위가 유창성장애라고 보고하였다. 해당 연구에서는 그 이유로 유창성장애 대상자가 상대적으로 적어 치료 사례를 자주 만나기 어렵기 때문이라고 설명하고 있지만, 유창성장애를 다룰 때 요구되는 특성의 영향도 있을 것이다. 다른 언어장애는 문제가 외부적으로 드러나 있다. 그러나 유창성장애는 외부적인 문제와 더불어, 내면적인 문제 및 도피·회피 행동과 같은 이차 행동들 또한 고려해야 한다. 이러한 말더듬 중재에서 요구하는 다차원적인 접근이 해당 연구 결과에 영향을 미쳤을 것이다.

앞서 살펴본 각 치료 모형들과 내용요소들은 장점과 단점을 가지고 있으므로, 대상자에게 필요한 요소들을 적절히 융합하여 순차적 혹은 병렬적, 순환적인 탄력적인 프로그램을 구성하는 것이 바람직할 것으로 보인다. 향후 본 연구에서 살펴본 내용요소들을 적절히 구성한 융·복합적인 말더듬 중재 프로그램을 개발하여 다양한 말더듬 성인에게 효과를 살펴볼 것을 제안한다.


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