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첫 번째 증례는 초등학교 재학 중인 10세 남자로, 난청과 이명을 주소로 내원하였다. 문진검사에서 청력손실 가족력은 없으나 신생아 청각선별에서 ‘재검(refer)’ 권고를 받은 것으로 확인되었다. 그러나 소리에 대한 반응을 분명하여 재검이나 정밀 검사는 받지 않았고, 초등학교 입학 후, 다양한 대화 상황에서 듣기, 전화 듣기, 경쟁 잡음이 많은 실외 활동에서 듣기에 문제가 나타나 청력손실을 의심하기 시작한 것으로 확인되었다.

이학적 검사에서 양측 고막은 정상이었다.

청각학적 평가는 순음청력검사(pure tone audiometry: PTA), 어음청력검사(speech audiometry: SA), 일과성 유발 이음향방사(transient evoked otoacoustic emission: TEOAE), 변조 이음향방사(distortion production otoacoustic emission: DPOAE), 청성뇌간반응(auditory brainstem responses: ABR) 등을 시행하였다.

PTA상 어음역 주파수 가청역치를 이용한 순음청력손실 평균(3 pure tone average: 3 PTAs)은 오른쪽 50 dB HL, 왼쪽 60 dB HL로 각각 관찰되었다. 그러나 두 귀의 1,000 Hz의 가청역치가 인접한 500 Hz와 비교하여 35~40 dB 정도 크게 낮아졌다가 고음역에서 다시 좋아지는 MFSNHL로 관찰되었다(Figure 1).

Figure 1. 
3 cases of pure tone audiogram with mid frequency sensorineural hearing loss. From the left, case 1, case 2 and case 3. Hearing in case 2 worsened after hearing aid dispensing.

SA는 어음청취역치(speech reception threshold: SRT)와 어음이해도(speech discrimination score: SDS)를 확인하였다. SRT는 두 귀 모두 40 dB HL로 각각 관찰되었다. SDS는 두 귀 모두 70 dB HL의 어음강도에서 시행하였고, 오른쪽 72%, 왼쪽 64%로 각각 관찰되었다(Table 1).

TEOAE는 자극 안정성(stability)이 99% 양호하였으나 반응재현성(reproducibility)이 12%로 낮았고, 방사음(신호)-대-잡음비(dB signal-to-noise ratio) 평균이 오른쪽 -8.1 dB SNR, 왼쪽 -4.3 dB SNR로 각각 관찰되었다.

DPOAE는 F2 주파수 기준 1,000, 1,400, 2,000, 2,800, 4,000 Hz의 dB의 2F1-F2 변조 유발 음향 강도가 오른쪽 –20.6, -10.0, -7.7, 1.0 dB SNR, 왼쪽 –22.3, -12.1, -1.9, -0.1 dB SNR로 각각 관찰되었다.

ABR click 음을 자극하여 유발하였고, 반응 역치는 오른쪽 40 dB nHL(normal hearing level), 왼쪽 50 dB nHL로 각각 관찰되었다.

이학적 검사, 청각학적 평가, 의학적 판단 등을 근거로 두 귀 모두 중등 고도의 MFSNHL로 판단하였고, 보청기 사용을 결정하였다.

보청기는 8 채널의 디지털(digital signal processing: DSP) 방식 수화기 외이도 삽입 귀걸이형(receiver in the canal behind the ear: RIC-BTE)으로 결정하였다. 저음역 청력을 고려하여 크기가 작은 이개 걸이(ear hook)와 튤립(tulip)형 꽂이(ear tip)를 사용하여 외이도를 개방(open fit)하였다.

보청기 장착을 위한 초기조절과 미세 조절을 위한 추적은 모두 3회 시행하였으며, 각 단계마다 검증을 위해 교정 순음(aided PTA) 및 교정 어음청력검사(aided SA)를 시행하였다. 장착 단계에서 보청기 조절은 호주 국립음향연구소(The National Acoustic Laboratories: NAL)의 비선형 보청기 조절 방식(NAL-non linear: NAL-NL2)을 기반으로 하는 제조회사의 조절용 소프트웨어를 이용하였다. 장착 당시 초기조절은 PTA의 주파수별 가청역치를 기반으로 ‘기본청취’와 ‘증강청취’ 두 가지 방식의 프로그램을 제공하였다.

보청기 추적조절은 소리 되돌림(howling)으로 사용하지 못하였던 ‘증강청취’에서 이를 보완하였고, 청력손실이 심한 작은 소리(soft tone) 이득을 프로그램으로 높여(programmable increment at low level: PILL) 주면서 사용자의 요구를 반영하였다. 장착 후 추적 청각학적 평가에서 교정 PTAs, SRT, SDS는 모두 나빠지지 않고 개선된 결과를 확인하였다(Table 1).

2차 추적 단계에서는 증폭 음향에 대한 적응을 고려한 음향이득 및 출력음압의 반영과 주관적 느낌을 추가 반영한 조절을 하였다. 출력음압 등은 전반적으로 높아졌고, 학교에서 듣기가 좋아졌다며 주관적으로 표현한 보청기 사용 만족도가 높아졌다. 추가로 보호자 이해를 돕기 위해 청력도상 장기 추적 음소 평균 스펙트럼(long term average speech spectrum: LTASS)과 실이 계측(real ear measurement) 이득을 비교하여 설명하였다(Figure 2).

Figure 2. 
Comparison between pure tone audiogram and long term average speech spectrum (LTASS).

Note. The right ear is on the left, the left ear is on the right. The hearing threshold level is O on the right and X on the left, and the border line between white and gray around 110 HL is uncomfortable loudness level. In contrast to gray, the bright region in a white color is an audible field. LTASS is a V-shaped angled range in a white area, and phoneme symbols are written taking into account frequency and intensity. The lines that are very irregularly drawn are the intensity of average speech energy of users hearing aid.

두 번째 증례는 중학교 재학 중인 13세 여자로, 난청과 이명을 주소로 내원하였다. 이 증례는 청력손실이 중간대역 전반에 걸쳐 관찰되었고, 청력손실이 진행하였다.

문진 상 청력손실 가족력은 없었으며, 청력손실은 3년 전 인지하였다. 당시 보청기 사용을 권유받았으나 난청아와 가족이 느끼는 불편의 정도와 노출에 따른 미용 상 불이익을 우선 고려하여 착용을 기피하였다. 중학교 진학 이후 다양한 대화 상황에서 듣기, 학교에서 시행되는 영어 듣기 시험에서 어려움을 겪기 시작하여 청력손실과 청력손실 보상에 대해 관심을 가진 것으로 확인되었다.

이학적 검진에서는 두 귀 고막은 정상이었다.

마지막 평가일 기준 11개월 전 시행한 청각학적 평가에서 오른쪽, 왼쪽 귀의 순서로 3 PTAs는 40, 36 dB HL로, TEOAE 평균은 -2.9, 0 dB SNR로, DPOAE 평균은 -13.2, 1.9 dB SNR로, SRT는 40, 35 dB HL로 각각 관찰되었고, SDS는 두 귀 모두 70 dB HL에서 92%로 관찰되었다. click으로 유발한 ABR의 반응역치는 두 귀 모두 30 dB nHL로 관찰되었다.

첫 번째 청각학적 평가 5개월 후 PTA, SA를 반복 시행하였다.

3 PTAs는 오른쪽 48 dB HL, 왼쪽 35 dB HL로, SRT는 오른쪽 40, 왼쪽 35 dB HL로, SDS는 두 귀 모두 65 dB HL에서 오른쪽 84%, 왼쪽 92%로 각각 관찰되었다(Figure 3).

Figure 3. 
Changes in hearing progression in case 2. The three audiogram are performed before 11, 5 months, and recently.

이학적, 청각학적, 의학적 평가를 근거로 두 귀 보청기 사용을 결정하였다. 보청기는 두 귀 모두 RIC-BTE로 결정하였고, 19 채널의 DSP 방식으로 결정하였다. 그러나 보청기 장착은 보호자 결정에 따라 오른쪽부터 시작하여 단계적으로 진행하였다. 보청기 조절은 NAL-NL2 기반 제조회사의 조절용 소프트웨어를 사용하였고, 2회 추적하여 미세 조절을 제공하였다. 장착과 추적 단계에서는 aided PT, aided SA를 함께 시행하여 개선된 결과를 확인하였다. 최초 장착한 오른쪽의 교정 청력은 PTAs가 35 dB HL, SRT가 25 dB HL, SDS가 60 dB HL에서 92%로 관찰되었다(Figure 3, Table 1).

보청기 장착 후 첫 번째 추적 과정에서 확인한 주관적 반응은 ‘기본청취’ 모드에서 영어 듣기와 친구들의 말소리 듣기에 어려움 있었고, ‘증강청취’ 모드에서 소리 되돌림과 두통이 생긴 것으로 보고하였다. 추적조절은 특히, 출력음압을 제한하면서 작은 소리 이득을 높였다(PILL). 조절 후 불편이 없어졌으며 주관적으로 표현한 사용 만족도가 높아졌다.

추적 과정에서 청각학적 평가를 시행하여, 오른쪽, 왼쪽의 순서로 PTAs는 60, 56 dB HL로, SRT는 50, 45 dB HL로, SDS는 두 귀 모두 65 dB HL에서 84%로 청력손실이 진행되었다. 이를 검증하기 위해 추가로 시행한 TEOAE 평균은 -8.7, -8.5 dB SNR로, DPOAE 평균은 -13.2, -6.3 dB SNR로, click으로 유발한 ABR은 두 귀 모두 50 dB nHL로 나타나 교차 검증에서도 청력손실이 진행되었음을 확인하였다(Figure 1, 3).

보청기는 오른쪽은 추가 조절하였고, 왼쪽은 신호처리 시간 등을 고려하여 동일한 기종으로 선택하여 조절한 후, 두 귀 균형까지 확인하였다. 이후 맨 귀 및 교정 청력을 PTA와 SA로 감시하였으며, 88%로 낮아지지 않고 유지되었다(Table 1).

세 번째 증례는 소음이 없는 회사에서 근무하는 29세 여자로 난청과 이명을 주소로 방문하였다.

문진검사 상 청력손실은 5년 전부터 자각하기 시작했고, 가족력은 없는 것으로 확인되었다. 난청은 대화 및 전화 통화 중 상대방에게 자주 되묻곤 하면서 의심한 것으로 보고하였다.

이학적 검사상 두 귀 고막은 정상이었다. 청각학적 평가는 PTA, SA, TEOAE, DPOAE, ABR을 시행하였다.

3 PTAs는 오른쪽 31, 왼쪽 38 dB HL로 관찰되었으나 가청역치와 살펴보면 1,500, 2,000 Hz가 가장 심하고, 인접 주파수 가청역치와 20에서 35 dB 정도 차이를 보이는 MFSNHL로 관찰되었다(Figure 1). SRT는 두 귀 모두 20 dB HL로 관찰되었다. SDS는 두 귀 모두 65 dB HL 어음강도에서 88%로 각각 관찰되었다.

TEOAE 평균은 오른쪽 8.3, 왼쪽 5 dB SNR로, DPOAE 평균은 오른쪽 2.4, 왼쪽 –4.4 dB SNR로 각각 관찰되었다. ABR은 click을 자극하였으며, 오른쪽 30, 왼쪽 40 dB nHL로 관찰되었다.

이학적, 청각학적, 의학적 평가를 근거로 두 귀 보청기 사용을 권고하였으나 비용 등을 고려하여 왼쪽 귀로 19채널의 DSP 방식의 RIC-BTE를 결정하였다.

장착 당시 조절은 NAL-NL2 기반 제조회사의 조절용 소프트웨어를 이용하였다. 보청기 조절은 특히, 저주파수와 고주파수 대역의 잔존청력을 고려하여 작은 소리 이득을 줄였고, 주파수범위(frequency range)를 좁혔다. 프로그램은 ‘기본청취’와 ‘증강청취’ 두 가지 방식을 보청기에 저장하였다. 추적 과정에서 ‘증강청취’ 모드 전화 통화 중 소리 되돌림 문제가 나타나 조절로 제거하였다. 추적은 사용자의 요구를 반영한 후, 교정 PTA, SA로 확인하였으며, 청력은 유지되었다(Table 1).