Current Issue

말더듬은 일반적으로 언어가 발달하는 시기에 발생하여 학령기, 청소년기, 성인기를 지나면서 다양한 양상으로 진행된다(Shin et al., 2020). 아동은 정상적 비유창성과 병리적 비유창성의 경계선 단계나 초기 단계인 경우가 많은 반면, 말더듬 경과 기간이 긴 청소년기 이후는 중간 말더듬이나 심한 말더듬 단계인 경우가 많다(Shin et al., 2019). 발달성 말더듬은 개인에 따라 말더듬의 발생 환경, 말더듬 인식여부, 말더듬 빈도, 말더듬 유형, 부수행동, 내면적 특성 등에서 다르지만(Andrews & Craig, 1982) 무엇보다 연령이 증가할수록 말을 더듬은 기간 또한 길어지므로 연령은 말더듬의 중재에 중요한 변수일 수 있다. 따라서 아동 말더듬과 성인 말더듬은 비유창성의 증상, 진단 평가, 중재 방법이 모두 다를 수밖에 없다.

아동 말더듬과 성인 말더듬은 비유창성 유형 및 구어속도 등 외현적 특성과 다양한 부정적 정서와 관련된 내면적 특성에 차이가 있다. 비유창성 유형은 가벼운 반복에서 점차 비유창성에 대한 통제력을 상실하게 되면서 반복 속도가 빨라지고 불규칙적이 되어간다(Yaruss, 1997). 또한 반복하는 언어학적 단위가 짧아지고 단위반복수가 증가하며 점차 연장 및 막힘이 나타난다. 발생 초기에는 보이지 않던 부수행동도 자신의 말더듬을 인식하게 되면서 도피행동이 나타나게 되고 점차 다양하고 복잡해지게 된다(Guitar, 2014). 말더듬이 심해지면서 공포화된 단어를 회피하게 되면 외현적으로는 비유창성이 잘 드러나지 않게 된지만 무력감과 같은 부정적 정서 및 태도는 더욱 고착화 될 수 있다(Guitar, 2014). 이와 같이 말더듬의 진행과정에 따라 말더듬의 특성이 다르므로 진단 및 치료의 초점도 달라야 한다(Chang et al., 2017; Guitar, 2014; Shin et al., 2017).

진단 및 평가도 말더듬의 경과 기간 및 연령을 고려하여 발화 과업, 발화 수집, 말더듬 분석, 결과 해석 방법 등에서 아동과 성인을 구분하여 실시하고 있다. 또한 중재 방법도 말더듬의 진행 단계 및 연령에 따른 임상적 결정을 한다. 경계선이나 초기 단계의 아동 중재는 말더듬에 대한 인식 여부, 말과 말더듬에 대한 다른 사람의 반응에 대처하는 능력, 가족과의 상호작용 방법 및 태도 등이 중요할 수 있다(Yairi & Ambrose, 2005).

말더듬이 굳어진 성인 중재는 외현적 접근으로 말더듬 행동을 줄이는 것에 초점을 두는 유창성 형성법(fluency shaping therapy)과 말더듬인의 내면적 특성에 초점을 두고 편안하게 더듬는 방법으로 접근하는 말더듬 수정법(stuttering modification), 말더듬 수정법과 유창성 형성법의 통합적 접근(Guitar, 2014), 인지적 접근(Culatta & Goldberg, 1995), 발살바 치료(Parry, 1985) 등이 있으며 대상자의 특성에 맞게 임상적 접근을 하고 있다.

그러나 Van Riper(1973)는 가장 치료하기 어려운 대상자가 청소년이라고 하였다. Daly와 Burnett-Stolnack(1995)은 청소년기 말더듬은 감정적 투쟁, 두려움, 좌절감 등의 특성이 두드러져서 가장 많은 노력이 요구된다고 하였다. Blood(1985) 역시 초등 학령기에 집중적 치료를 경험했기에 청소년기에는 치료에 대한 동기가 낮고, 학교 및 사회적 활동으로 치료할 시간이 부족하며, 놀림이나 사소한 반응에도 문제가 될 수 있고, 부모나 학교 교사와도 관계가 제한적일 수 있다. 그러므로 청소년기 말더듬의 성공적인 중재를 위해서는 청소년을 더 잘 이해하여야 한다. 따라서 청소년은 아동과 성인과는 또 다른 연령층의 그룹으로 평가 및 중재가 이루어져야 한다. 따라서 청소년의 언어 환경에 적절한 자연스러운 평가와 중재가 이루어져야 한다.

이에 최근에 청소년기 말더듬을 평가하는 검사 도구를 개발하는 연구가 진행되고 있다. 구어 유창성 평가를 중심으로 한 청소년기 말더듬 검사(KAST) 도구 개발 연구(Shin et al., 2019a), 청소년기 말더듬의 내면적 특성을 위한 불안 검사 도구 개발 연구(Shin et al., 2019b) 등을 통하여 청소년만의 문화와 특성을 반영한 검사 도구의 필요성이 강조되고 있다. 이는 청소년은 생애 주기적 측면에서 다양한 특성을 보이는 시기이므로 아동과 성인과는 다른 중재 접근이 필요하다는 것을 시사한다.

사회가 발달할수록 말을 유창하게 하는 것이 더 중요해지고 있다. 특히 청소년기에는 또래 관계 및 학업을 유지하는데 유창성의 의미가 더욱 부각된다. 이 시기는 자기주장, 발표 등과 같은 방법으로 자신을 표현하게 되며, 이러한 과정이 향후 삶의 방향에 영향을 미칠 수 있기 때문에 그 어느 때보다 더 치열하게 경쟁하는 시기기도 한다. 의사소통 상황에서 자신의 의사를 정상적으로 표현하지 못하게 되는 말더듬은 불수의적 행동들이 점차적으로 강화되어 불안으로 나타나기도 한다(Manning, 2010). 그러므로 청소년기 말더듬이 가지고 있는 본질적인 특성을 파악하기 위해서 중재를 할 때 겉으로 드러나는 행동적인 요소인 외현적 특성뿐만 아니라, 내면적인 정서 및 인지적인 특성까지 다루어야 한다(Culatta & Goldberg, 1995; Guitar, 2014; Manning, 2010).

말더듬으로 인한 심리적인 문제는 말더듬에 대한 개인들의 반응에 따라 다양하지만 청소년기부터 수년 동안 조건화되어 형성되어왔다(Guitar, 2014). 따라서 말더듬으로 인한 심리적인 변화가 일어나는 초기인 청소년을 위한 효율적인 중재를 위한 임상적 결정은 말더듬 성인으로 진행되지 않도록 하는 데 매우 중요하다.

1990년부터 현재까지 국내외에서 발표된 청소년 및 성인 말더듬 중재 연구들 수집한 연구에서 말더듬 중 시기별, 대상자별, 중재의 유형별, 결과 측정 변수별로 분석한 결과 청소년 및 성인 말더듬 중재 연구가 2000년대에 국내와 국외에서 증가하였고, 국외에서는 최근까지 유지되고 있으나, 국내에서는 감소되는 추세를 보인다고 보고되었다(Kim et al., 2019). 이 연구에서는 국내에서는 13~18세 사이 청소년을 대상으로 한 말더듬 중재 연구는 없었고, 청소년과 성인을 대상으로 한 연구가 1편 있었고, 나머지는 모두 성인을 대상으로 한 중재 연구였다고 한다.

그러나 국외에는 말더듬 청소년을 위해 다양한 방법으로 접근한 중재 연구들이 존재하고 있다. 청소년기 말더듬 중재에서 다루는 중재의 요소들을 가능한 포함하여 대상자의 특성에 맞게 개별화된 중재를 실시할 수 있도록 하는 전반적 청소년기 말더듬 중재 개발이 필요하다. 문헌 고찰을 통하여 기존의 청소년기 말더듬 중재 프로그램들의 여러 요소들을 분석하고 효율적 접근 방식을 찾는 것은 말더듬 청소년이 겪는 다차원적 문제를 해결하는데 근거 기반이 될 것이다. 최근 다양한 영역에서 학술지나 문서를 통한 텍스트로 학문의 지적 구조 및 연구 동향을 살펴보는 텍스트마이닝 방법을 이용하여 문헌 정보를 탐색하고 있다(Cho et al., 2014; Cho et al., 2017; Lee et al., 2007; Shin & Cho, 2019),

따라서 1988년부터 2019년까지 국외의 말더듬 청소년을 대상으로 한 연구를 수집한 총 60편의 연구를 통하여 청소년기 말더듬 연구에 대한 동향을 파악하고자 한다. 텍스트마이닝을 통하여 31년간의 청소년기 말더듬의 연구 주제 및 핵심 키워드의 비중을 파악하고 주제들 간의 관련성을 분석하고자 한다. 또한 파악된 주제들의 연도별 변화 추이를 살펴보고 청소년기 말더듬 중재의 의미 있는 주제들을 추출하고자 한다. 이러한 연구 결과는 향후 청소년기 말더듬 중재의 학문적 임상적 방향을 결정하고 실천하는데 기초자료가 될 것이다. 또한 기존의 문헌 연구 방식을 통하여 청소년기 말더듬 중재 관련 연구들의 치료 모형과 내용 요소를 살펴봄으로써 말을 더듬는 청소년에게 효율적인 융·복합적 말더듬중재 방안을 제안할 것이다. 본 연구가 임상 현장에서 말더듬 대상자 중 언어재활사들이 가장 어려워하는 청소년말더듬 중재에 실제적인 도움이 되기를 기대한다.

이 연구는 이전에 발표된 청소년기 말더듬에 관한 연구 60편의 제목과 초록을 텍스트마이닝 기법을 활용하여 핵심어 분석과 토픽 분석을 실시하여 청소년기 말더듬의 주요한 이슈를 확인하고자 하였다. 또 청소년기 말더듬에 관한 연구들이 시기별로 어떠한 변화가 있었는지, 연구의 유형별로 어떠한 연구들이 발표되었는지를 알아보고자 하였다.

핵심어 분석 결과 총 1093개 어휘 중 고빈도 어휘 50개 중에서 청소년기 말더듬 연구의 경향이나 특성을 알 수 있었던 어휘는 ‘불안’, ‘행동’, ‘부모’, ‘사회적’, ‘의사소통’, ‘과정’, ‘태도’, ‘집중적’, ‘심리적’ 등의 어휘로 청소년기 말더듬의 경우 아동 말더듬과 달리 불안, ‘사회적’, ‘태도’, ‘심리적’ 등의 내면적 측면이 강조되고 있음을 확인하였다. 또한 ‘부모’, ‘불안’, ‘심리적’ 등은 성인 말더듬과도 달리 청소년기 말더듬에서 강조되는 요소로 볼 수 있다. 청소년기 말더듬에도 ‘부모’는 여전히 중요한 요인이 될 수 있으며, ‘불안’이나 ‘심리적’인 문제는 성인기에도 나타나나, 사춘기와 청소년기에 더욱 민감한 요소일 수 있다.

토픽 분석 결과, 총 4개의 토픽으로 각 토픽의 핵심 어휘를 바탕으로 주제를 정하였다. 토픽은 정서적, 구어적, 인지적, 심리언어적으로 구분할 수 있었다. 정서적 토픽의 핵심어는 ‘불안’, ‘의사소통’, ‘심리적’, ‘부정적’, ‘자존감’ 등으로 청소년기 말더듬에 주요 이슈가 불안이나 자존감 등을 포함하는 정서적인 것임을 알 수 있었다. 구어적 토픽의 핵심어는 ‘구어’, ‘효과성’, ‘측정’, ‘치료’, ‘통제’, ‘시도’, ‘유지’, ‘재발’ 등으로 청소년기 말더듬의 두 번째 이슈는 구어적 측면에서 유창성을 확립하는 요소임을 확인할 수 있었다. 인지적 토픽의 핵심어는 ‘학교’, ‘태도’, ‘CBT’, ‘경험’, ‘영향’, ‘사람’ 등으로 학생을 둘러싸고 있는 외부 환경에 그에 대한 태도와 인지적 중재 등을 포함하는 요소임을 확인하였다. 심리언어적 토픽의 핵심어는 ‘변화’, ‘집중적’, ‘긍정적’, ‘음절’, ‘모음’, ‘행동’ 등으로 언어학적 측면과 행동적 측면에서의 특성과 변화의 요소였다. 이러한 토픽 분석의 결과를 바탕으로 청소년기 말더듬의 특징적인 요소인 정서적, 구어적, 인지적, 심리언어적 측면을 진단이나 중재에 고려할 필요가 있을 것이다.

시기별 청소년기 말더듬 연구 현황은 1988년도부터 2015년까지 증가하는 추세를 보였고, 2011~2015년 사이에 가장 활발하게 연구가 발표되었다. 이후 2016년부터 2019년까지는 다소 주춤하였다. 연구 유형별로 보았을 때, 청소년기 말더듬의 특성에 관한 연구들은 시기에 따른 변동이 크지 않고 꾸준히 연구되고 있는 반면 청소년기 말더듬 치료에 관한 연구는 2006~2015년까지 10년간 활발하게 연구가 이루어졌다. 국내에서는 청소년을 대상으로 한 연구를 찾기 어려웠고, 대체로 성인을 대상으로 한 연구로 청소년의 특성에 초점을 맞춘 연구가 필요한 실정이다.

청소년기 말더듬 특성에 관한 연구 27편 중 내면적 특성에 관한 연구가 15편, 외현적 특성에 관한 연구가 6편, 기타 연구가 6편으로 내면적 특성에 관한 연구가 약 3배 정도 많았다. 이는 말더듬 청소년의 내면적 특성이 중요함을 시사하는 것으로 볼 수 있다. 내면적 특성 가운데 불안에 관한 연구가 9편으로 가장 많았고, 말더듬 심한정도 지각, 삶의 질, 자존감 등에 대한 연구가 각 3편씩이었고, 놀림과 괴롭힘, 의사소통태도, 부모와의 논의에 관한 연구가 각 1편씩 있었다. 청소년기 말더듬의 불안에 관한 연구에서는 일반 청소년과 불안 수준에서 차이가 없다는 연구와 차이가 있다는 연구가 각 3편씩 나란히 나타났다. 불안의 정도는 청소년기에서 나이가 들수록 심해진다고 하였고, 동반장애가 있을 경우 불안이 심하다고 하였다. 청소년기 말더듬을 다룰 때 반드시 불안, 자존감, 말더듬 심한 정도 지각과 의사소통 능력 지각 등을 확인하고 접근할 필요가 있을 것이다.

외현적 특성에 관한 연구에는 언어관련 특성, 유창성, 중추청각처리능력, 후두조절능력 등에 대한 연구가 발표되었다. 청소년의 경우에도 음운복잡성이나 언어복잡성이 말더듬에 영향을 미치는 것으로 나타났고(Wolk & LaSalle, 2015), 연령 증가에 따른 운동의 성숙과 유창성의 관련이 있었으며(Furquim de Andrade & de Oliveira Martins, 2007), 노래하기와 같은 기법으로 후두-구어 타이밍의 협응을 개선할 수 있다고 하였다(Falk et al., 2016).

기타 특성에 관한 연구에서는 청소년 또래들이 말더듬과 말더듬는 청소년을 어떻게 인식하고 어떠한 태도를 갖는지에 대한 연구가 4편이나 있었다. 이러한 환경적 요소가 말더듬 청소년이 학교생활이나 사회생활 적응을 어렵게 할 수 있을 것이다. 앞서 내면적 특성에서 연구되었던 불안, 삶의 질이나 의사소통 어려움의 지각, 자존감 등에 영향을 주는 요소로 청소년기 말더듬 중재에서도 반드시 고려해야할 요소이다. 말더듬에 대한 인식 개선을 위한 노력들도 말더듬 청소년들의 환경적 스트레스를 줄이는 방법이 될 것이다.

청소년기 말더듬 치료에 관련된 연구는 치료 유형에 따라 집중치료, 원격치료, 그룹치료, 자가치료의 형태가 보고되었다. 청소년기의 특성 상 방학기간을 이용한 집중치료, 그룹치료 등이 보고되었고, 다른 언어장애와 달리 유창성 장애의 경우 원격 중재가 가능하고, 특히 대상자가 아동이 아니라 청소년의 경우 원격 기기 접속 등이 자유롭기 때문에 가능한 중재 전달 방식으로 생각된다. 자가치료로 타임아웃 중재가 소개되었는데 자가치료 역시 치료사의 지도나 지시를 받아 스스로 연습하는 것으로 원격치료와 유사하다고 볼 수 있다.

청소년기 말더듬 치료의 내용에 따른 분류로 행동치료, 말더듬 수정접근법, 통합치료, 약물치료로 분류하였다. 이중 행동치료와 통합치료에 관한 연구의 수가 많은 반면 말더듬 수정 접근법은 연구의 수가 적었다. 1편의 말더듬 수정 접근법을 활용한 중재의 결과에서 모든 청소년이 효과를 본 것은 아니었다. 청소년기 말더듬의 개별 중재 중 가장 많은 비율을 차지한 것은 인지행동치료(CBT)로 5편의 연구가 발표되었다. 앞서 토픽 분석에서도 정서적, 구어적, 인지적, 심리언어적 주제가 주요 이슈였던 것과 같은 맥락으로 구어 유창성의 개선 뿐 아니라 정서적, 인지적 측면에서의 개선을 위한 중재가 필요함을 알 수 있었다.

말더듬 약물치료에 관한 4편의 연구에서는 일부 약제의 중재 효과를 보고한 연구와 함께 약물치료에 관한 문헌 연구가 있었고, 약물치료 연구들을 증거기반의 측면에서 논의하였다. 중재의 효과를 보고한 연구들이 있으나 증거가 약한 연구들이 대다수였다.

기타 치료 관련 연구로는 청소년기 말더듬 치료 모델에 관하여 국제 기능, 장애, 건강 분류 모델, 정서적, 행동적, 인지적 요소를 통합하는 모델, 기능적 측정과 중재를 통합하는 모델 등이 제안되었다. 이러한 연구들에서 제시된 청소년기 말더듬 치료 모델은 본 연구의 토픽분석(정서적, 구어적, 인지적, 심리언어적)이나 연구 분석의 결과에서 제시하는 방향과 일치한다고 볼 수 있다. 재치료에 관한 연구에서는 아동기에 경험했던 치료 이후 재발이 된 사례들을 대상으로 재치료를 실시하거나 재발 관리 프로그램을 적용한 결과 등을 보고하고 있었다. 발달성 말더듬의 청소년기 대상자의 경우, 과거의 치료 경험이 있는 경우가 많고, 과거의 치료 정보를 바탕으로 재치료의 방향 설정 등에 관한 연구가 더 많이 필요하다고 생각한다. 치료기법 비교 연구에서는 어느 한 기법이 더 좋다기 보다는 연구에서 적용된 치료가 비슷한 효과가 있었다는 보고들이었다.

국외 말더듬 청소년 연구들의 경향을 분석한 결과 청소년기 말더듬은 아동 말더듬이나 성인 말더듬과는 다른 특성들이 존재하고 이러한 특성이 진단평가나 중재에 반영되어야 함을 알 수 있었다(Heo & Kim, 2020). 그럼에도 국내에는 청소년기 말더듬을 대상으로 한 연구가 거의 없는 실정이어서 비교할 수 없었다. 따라서 또래 관계 및 학업 유지에 유창성의 의미가 더욱 강조되는 청소년 말더듬의 정서적 특성과 언어 환경을 고려한 평가와 중재가 이루어져야 한다. 말더듬으로 인한 정서적 문제는 개인의 반응이나 환경적 요인에 따라 다양하지만 청소년기 이후까지 지속될 경우 삶의 방향에 중요한 영향을 미칠 수 있다. 심리적인 변화가 일어나는 청소년 말더듬의 효율적인 중재를 위한 임상적 결정은 말더듬 성인으로 진행되지 않도록 하는 데 매우 중요하다. 그러므로 국내 청소년 말더듬을 대상으로 하는 내ㆍ외현적 특성을 살펴보는 연구와 진단 평가 도구 및 중재 프로그램의 개발이 절실히 필요하다.