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컴퓨터와 정보화 기술의 발달로 원격으로 의료 서비스를 진행할 수 있게 되었다. 원격의료(telehealth) 서비스의 일환으로 언어치료와 청각분야에서도 의사소통장애 문제가 있는 대상자들에게 원격으로 평가와 중재 서비스가 이루어질 수 있게 되었다. 미국언어청각임상학회(American Speech-Language-Hearing Association: ASHA)에서는 “원격치료(telepractice)”를 “임상가가 대상자를 평가, 중재, 상담하기 위해 임상가와 대상자를 연결하여 언어치료와 청각 전문 서비스를 전달하는 통신 기술의 적용”이라고 정의하였다(ASHA, 2005).

미국이나 호주를 비롯한 국가에서는 지리적으로 지역이 넓다보니 치료 시설의 접근성이 떨어지고 치료 서비스를 이용하기에 어려움이 있는 대상자들에게 원격치료가 도입되어 의료 서비스의 접근성을 강화하고 비용과 시간을 절감할 수 있는 방법으로 사용되고 있다. 원격치료를 오래전부터 실시해온 국가들에서는 대면치료와 원격치료의 비교 연구를 통해 원격치료 효과에 대한 근거기반을 마련하고 있다. 원격치료에 대한 초기 연구에서는 실어증 같은 신경의사소통장애를 가진 성인이 주대상이었다. 원격치료가 이동에 어려움이 있는 대상자들의 문제를 해결해줄 수 있으므로 초반에는 신체적으로 움직임에 제약이 있는 신경학적 문제로 인한 성인 대상자를 중심으로 원격 언어치료 서비스가 이루어졌다. 그러다가 신경학적 의사소통장애를 가진 대상자들에 대한 원격치료 효과들이 입증되면서 점차 서비스 대상자의 범위가 넓어졌다. 그러나 언어치료는 시각적-청각적, 지각적 측면을 통한 의사소통에 의존하기 때문에 원격치료 방법 중 실시간 화상회의 형태의 원격치료가 선호되며 원격언어치료는 대면치료와 달리 원격치료가 원활히 진행되기 위해서 몇 가지 요건들이 필요한데, 치료에 대한 대상자와 보호자의 동기 부여가 확실해야 하고, 대상자가 착석이 가능하며 제시하는 활동에 집중할 수 있는 능력을 가지고 있어야 한다(Jessiman, 2003). 그런 조건을 만족시킬 수 있는 대상자들, 즉, 음성장애나 삼킴장애를 비롯하여, 유창성장애를 중심으로 원격치료가 점차 확대되었고, Edwards 등(2012)은 원격치료에 대한 문헌 연구를 통해 신경학적 의사소통장애, 음성장애, 삼킴장애, 유창성장애를 보이는 성인에 대한 원격치료는 충분한 검증이 이루어졌다고 보고하였다.

성인들을 대상으로 한 원격언어치료에 대한 효과가 알려지면서 서비스를 받는 대상자들의 연령 범위가 확대되어 아동들의 의사소통문제에 대한 평가와 중재에도 원격치료가 이용될 수 있다는 근거들이 제시되고 있으며(Freckmann et al., 2017; Theodores, 2008), 특히 학령기 아동들을 중심으로 원격치료 연구들이 활발하게 이루어지고 있다. 미국의 경우, 아동들이 언어평가와 중재 서비스를 받는 가장 일반적인 기관은 학교이다. 하지만 학교 언어재활사의 수가 부족해지면서 외곽 지역의 학교에는 언어재활사가 배치되지 않아서 도시에서 먼 지역에 거주하는 아동의 경우 현실적으로 학교에서 언어치료 서비스를 제공받기 어려웠다. 그러나 원격으로 언어치료 서비스를 이용할 수 있게 되면서 학교 환경에서의 언어치료 서비스로 원격치료의 필요성이 더 부각되었다(ASHA, 2012). 그러면서 학교 환경에 있는 아동들에게 언어치료 서비스를 원격으로 제공하기 시작하면서 다양한 의사소통장애를 가진 학령기 아동들을 대상으로 한 원격치료 연구들 또한 활발히 이루어지고 있다.

학교 현장에서 이루어지는 언어치료 대상자 중 가장 많은 비중을 차지하는 것은 말소리 산출과 명료도와 관련된 말소리장애(speech sound disorder)와 구어 이해와 산출의 어려움을 보이는 언어장애이다(Gabel et al., 2013). 말소리장애 아동은 학령기 이전과 학령기 아동에게 많이 나타나는 의사소통장애 유형 중 하나로 미국의 경우, 어린 아동의 약 8~9%가 말소리장애가 출현된다고 하였다(Lee, 2018). 말소리장애를 가진 아동들은 생활 연령에 비해 정확한 말소리를 산출하고 음운체계를 발달시키는데 어려움을 보인다. 연령이 증가하면서 말소리장애는 감소하지만, 학령기에 이르러서도 여전히 적지 않은 비율로 남아있으며, 언어와 관련한 다른 문제들이 동시에 수반될 수 있다. 지속적으로 말소리문제가 해결되지 않은 아동은 이후 읽기 등에 영향을 미치며 학업에서까지 어려움을 보일 수 있으므로(Bishop & Adams, 1990; as cited in Ko et al., 2017), 말소리장애를 가진 아동에게 언어치료 서비스는 반드시 필요하다.

우리나라는 지역이 협소하고 근거리의 치료실을 이용할 수 있는 경우가 많아서 원격 언어치료 서비스에 대한 필요성이 크게 대두되지 않았기에 국내에서는 아직 원격치료에 대한 연구가 거의 이루어지지 않았다. Lim과 Sim(2016)의 연구에서 청각장애 청소년을 대상으로 독화를 연습시키는 수단으로 스마트폰을 보조적으로 적용시키는 정도의 원격치료가 이루어졌다. 그러나 COVID-19 상황을 계기로 대면으로 언어치료 서비스를 제공하는데 어려움이 생기자 원격치료에 대한 관심이 증가했다. Yoo 등(2020)은 언어재활사와 보호자를 대상으로 원격치료에 대해 어떤 인식을 가지고 있는지 설문 조사를 실시하였다. 이처럼 우리나라에서도 원격치료에 대한 관심과 요구가 증가하면서 원격으로 언어평가나 중재를 실시하려는 움직임이 시작되었다. 그러므로 원격치료에 대한 근거 기반을 마련하는 것이 필요하다. 외국의 연구들에서도 성인을 대상으로 한 의사소통장애 치료에 원격치료가 효과적이라는 것이 입증되었으나 아동에 대해서 그대로 적용시키기 어렵다. 아동을 대상으로 한 원격치료가 대면치료만큼 효과적인지, 대면치료의 대안이 될 수 있는지에 대해 알아볼 필요가 있다.

본 연구에서는 말소리장애 아동을 대상으로 원격으로 평가나 치료 서비스를 제공했던 문헌들을 검색하고 분석하여 말소리장애 아동에게 원격으로 평가나 치료를 실시할 때 방향성을 제시하고자 한다.

본 연구는 실시간 원격으로 말소리장애 아동들에게 평가와 중재를 실시하였을 때 대면치료만큼의 효과가 있는지를 여러 문헌 조사를 통해 체계적으로 분석해보고자 하였다. 11편의 문헌에서 공통적으로, 말소리장애 아동들을 대상으로 말소리에 대한 평가와 중재 서비스를 원격으로 제공하여도 대면 치료와 크게 차이를 나타내지 않는다는 것을 확인하였다. 원격치료에 관심을 가지고 국내 원격치료의 활성화를 위한 방향성을 제시하였다는 점에서 의의를 찾을 수 있다.

원격치료에 관한 문헌 분석 결과를 종합해보면, 우선 말소리장애 중재 대상자들은 대부분의 4~12세로 주로 학령전기와 학령기 아동이었으나 학령기를 대상으로 한 경우가 더 많았다. 또한 학령기 아이들이 원격치료 서비스를 제공받은 경우 서비스가 주제공 기관은 학교였다. 미국이나 호주와 같은 서구에서 아동을 대상으로 한 원격치료가 발달이 된 데에는 공립학교 언어재활사의 부족에 기인한다고 하였다(Lee, 2018). 즉, 치료 서비스를 제공받아야 할 학령기 아동들은 많은데 학교에 자격을 갖춘 언어재활사들이 모두 배치되지 못하다보니 학교 밖에서 일하고 있는 언어재활사들이 대상자 아동들을 치료하기 위해 원격치료 서비스를 이용한다고 하였다. 우리나라에서도 학교에서 언어치료 서비스에 대한 필요성이 대두되지만 언어재활사의 부족이나 예산 부족과 같은 현실적인 어려움으로 언어치료 서비스가 잘 이루어지지 않고 있다(Shin, 2020). 또한 Yang과 Park (2016)의 연구에 의하면 학교에서 특수교사들이 가장 어려움을 느끼는 의사소통 문제가 말소리장애라고 하였다. 특수교사들은 언어발달에 비해 말소리와 관련한 지식이 없으므로 말소리장애를 위한 언어치료 서비스의 도입이 필요다고 인식하는 것으로 나타났다. 본 연구는 학교 환경에서 언어치료 서비스 제공을 위해 원격치료를 활용하고 앞으로 원격치료를 통해 말소리장애 아동들을 치료할 수 있는 근거를 마련했다고 할 수 있다.

둘째, 말소리장애 아동이 평가에도 원격치료를 이용할 수 있음을 보여주었다. 말소리장애를 평가할 때 현장에서 언어재활사가 평가를 실시하고 동시에 원격으로 또 다른 언어재활사가 평가를 분석했을 때 표준화된 공식 조음검사, 말명료도 평가에서는 두 언어재활사간 말소리장애 평가 결과에 큰 차이가 없었으나, 다른 검사 항목에 비해 구강조음기관 구조와 기능에 대한 검사 결과의 일치율이 조금 저하되었다(Waite et al., 2006). 말소리장애 아동을 대상으로 원격으로 중재의 효과를 살펴본 연구들의 수에 비해 상대적으로 평가와 관련된 연구들은 많지 않았다. 이는 평가는 언어재활사와 아동이 처음으로 접하는 경우가 많으며 라포 형성이 이루어지지 않은 상태에서 평가를 진행하다보면 말소리장애 아동의 실제 말소리능력을 보여주지 못할 가능성이 있기 때문이라고 보인다. 또한 말소리장애 평가에서는 구강조음기관의 구조와 기능에 대한 평가가 반드시 포함되어야 하는데 온라인 원격으로 평가할 경우 입체적인 구조와 기능을 명확하게 평가하기 어려울 수 있다. 음향적 측면에서도 원격일 경우 장비의 문제로 소리가 잘 들리지 않는다든지 왜곡되어 들릴 가능성이 있으므로 평가에 부정적인 영향을 미칠 수 있다는 것도 고려해야 할 것이다..

셋째, 치료에 있어서 아동의 말소리 문제에 대해 중재 목표를 설정하고 원격치료를 실시했을 때 치료 이전에 비해 중재 효과가 있었으며(Fairweather et al., 2016; Jessiman, 2003), 말소리장애에 대한 원격치료 효과를 대면치료 효과와 비교했을 때 치료 후 아동의 말소리 능력 결과에서 두 방법간 차이가 나타나지 않았다고 하였다(Grogan-Johnson et al., 2010; 2011; 2013; Pullin & Grogan-Johnson, 2017). 또한, 언어문제를 동반한 말소리장애 아동의 경우 언어와 말소리 중재를 모두 목표로 하여 치료하였으나 언어 중재에 비해 말소리 중재 효과가 더 크므로 말소리장애에 원격치료 방식을 이용하는 것이 적합하다고 하였다(Wales et al., 2017). 이는 원격치료에서 주로 실시간 화상회의 시스템을 이용하였으므로 중재를 진행하면서 대면치료와 마찬가지로 아동을 실시간으로 모니터링하고 아동이 잘 수행하지 못할 때 여러 가지 단서들을 제시하면서 피드백을 줄 수 있기 때문이라고 생각된다. 또한, 원격치료를 통한 중재가 효과적일 뿐 아니라 원격치료 서비스를 제공한 후 말소리장애 아동이나 보호자들에게 만족도를 조사하였는데, 원격치료에 대한 만족도가 높은 결과를 나타냈다(Fairweather et al., 2016; Grogan-Johnson, 2010; Jessiman, 2003). 하지만 이러한 연구 결과들만으로 말소리장애에 대한 원격치료의 효과를 충분히 입증했다고 하기는 어렵다. 연구들에서 원격치료 서비스를 제공한 말소리장애 대상자의 수가 적어서 모든 말소리장애 아동들에게 원격치료의 효과를 일반화하기는 어렵다. 또한 동일한 언어재활사가 치료를 제공한 것이 아니라, 2~6명의 언어재활사가 치료에 개입되었는데 언어재활사의 경력이나 원격치료의 경험 유무가 중재 효과에 미치는 영향이 클 것이다. 또한 원격치료 서비스를 제공했던 기간이나 횟수 등에서도 연구들마다 차이를 보이기에 해석에 유의할 필요가 있다. 일부 연구에서는 특정 말소리치료 방법의 효과를, 또 다른 연구에서는 짧은 시간 주 5회 이루어지는 집중치료의 효과를 입증하는데 원격 온라인 치료를 사용하였다. 그러므로 일관적인 치료 효과를 보여주기 위해서는 긴 시간 동안 중재를 제공하고 치료 효과가 유지되는지도 살펴보아야 할 것이다.

또한 원격치료가 효과적이고 효율적인 방법이 되기 위해서는 몇 가지 조건이 필요하다. 원격치료에 필요한 장비들이 갖추어져야 하며 언어재활사나 대상자가 장비들을 다루는데 능숙해야 하며 적절한 공간 역시 마련되어야 한다. 또한, 무엇보다 대상자가 원격치료의 조건에 부합되어야 한다. 원격으로 실시간 치료를 실시하기 위해서는 대상자 뿐 아니라 보호자의 동기부여가 확실히 되어야 하며 아동이 착석이 가능해야 하고, 치료 활동에 집중해서 과제를 수행할 수 있는 정도의 수준이 되어야 한다.

원격치료 서비스를 제공받았던 대상자들은 보통 지역적으로 대면치료 서비스를 이용하기에 어려운 대상자들에게 원격치료를 이용한 서비스를 제공한 경우가 많았으므로 만족도가 높게 나왔을 수도 있다. Yoo 등(2020)의 결과를 보면 아직 우리나라에서는 원격치료에 대해서 언어재활사나 아동의 보호자 모두 익숙하지 않고 낯설기 때문에 대면치료와 비교하여 서비스 프로그램이나 아동과의 라포 형성, 장비 구비에 대해 여러 가지 우려를 나타냈다. 우리나라는 국토가 좁고 지역적으로 언어치료 서비스를 이용하기 어려운 경우가 상대적으로 적으므로 외국의 원격치료 결과들을 우리나라에 그대로 적용하기는 어려울 것이다. 그러나 미국과 같이 학교에서 언어치료 서비스를 제공하기 위해 원격치료 서비스를 이용한다면 언어치료 서비스에서 소외될 수 있는 대상으로 아동에 대한 언어치료 범위를 확대할 수 있을 것이고, 코로나 시대에 대면 언어치료에 어려움이 있는 상황에서 대안적인 치료 방법으로 제안될 수 있을 것이다.

본 연구를 바탕으로 우리나라에서도 말소리장애 뿐 아니라 다양한 장애 영역과 대상자들에게 원격치료 효과를 뒷받침할 수 있는 후속 연구들이 많이 나왔으면 한다.