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말더듬은 말의 비유창성과 같은 핵심행동, 탈출행동과 회피행동 등과 같은 부수행동, 말과 자기 자신에 대한 감정과 태도 등으로 이루어진 다면적 장애이다(Guitar, 2014). 말더듬의 원인 역시 생리적 요인, 심리언어학적 요인, 행동주의적 요인 등 여러 영역에서의 복합적 요인에 기인한 것으로 생각된다(Guitar, 2014; Manning & DiLollo, 2018).

말더듬은 특히 말과 언어가 급속하게 발달하는 학령전기에 나타나기에 말더듬이 아동의 말과 언어의 발달과 어떠한 관련성이 있는지에 대한 논의가 있었다. 예를 들어 말더듬은 통사적으로 간단한 발화보다는 복잡한 발화에서 다 많이 관찰되고 문법능력이 증가하면서 말더듬이 줄어들었기에 통사를 포함한 언어능력과 말더듬의 관련성이 제시되었다(Hollister et al., 2017). 반면 학령전기 말더듬아동이 언어능력, 특히 표현언어능력이 또래와 비교, 높을 수 있으며, 전반적인 발달의 불균형으로 인하여 말더듬이 나타날 수 있다는 점 역시 제시되었다(Yairi & Ambrose, 2005). 이와 관련하여 학령전기 말더듬아동과 일반아동의 언어능력에 대한 메타 분석 결과, 학령전기 말더듬아동이 수용어휘와 표현어휘, 평균발화길이 뿐 아니라 전반적인 언어능력에서 일반아동과 비교, 낮은 수준이라는 점이 보고되었다(Ntourou et al., 2011). Ntorou 등(2011)은 총 22편을 대상으로 메타 분석을 실시하였는데 분석 영역은 전술한 수용어휘, 표현어휘, 평균발화길이 등의 주요 영역과 구문 복잡성, 전반적인 표현언어, 전반적인 수용언어, 문법 이해, 문법 산출, 문장 판단, 음운인식 등의 추가 영역으로 이루어졌다. 이와 같은 분석 대상 영역 중 학령전기 말더듬아동은 일반아동과 비교, 총 일곱 영역에서 유의하게 낮은 발달 수준을 보였다. 이와 같은 결과는 말더듬아동의 언어발달 수준이 장애를 나타낸다는 것이 아니라 말더듬아동이 일반아동과 비교, 언어발달에서 일관적이지만 작은 차이를 보인다는 점을 시사한다. 이와 같은 메타 분석을 통하여 우리는 말더듬아동이 보이는 전반적인 언어발달 특성에 대한 이해를 증진시킬 수 있었다.

이와 관련하여 말더듬은 언어장애라기 보다는 말 산출 장애로 생각되기에 같은 말 영역인 조음과의 관련성 역시 다양한 방식으로 연구되었다. 예를 들어 표준화된 평가도구로 조음 능력을 측정하였을 때에는 학령전기 말더듬아동과 일반아동 사이에 조음 능력에서 통계적으로 유의한 차이가 없으나(Clark et al., 2013) 비단어 따라말하기에서의 조음오류는 학령전기 말더듬아동이 더 많을 수 있다고 보고되었다(Anderson et al., 2006). 반면 조음과 언어에서 문제가 없는 말더듬아동은 비단어 따라말하기에서 일반아동과 차이가 없다는 보고도 있었다(Smith et al., 2012).

이렇듯 다양한 개별 연구 결과를 통합적으로 이해하기 위해서는 체계적인 리뷰 연구가 도움이 될 수 있는데, 우선 Nipplod(2001)는 각 개별 연구에 따라 연구방법 등의 차이가 매우 크기에 말더듬과 조음장애가 어느 정도로 같이 나타나는지에 대해 명확한 대답을 할 수 없다고 주장하였다. 또한 Sasisekaran(2014)은 음운적 복잡성이 말더듬 발생 위치에 끼치는 영향, 표준화된 평가도구로 측정한 말더듬아동과 일반아동의 조음 능력 비교, 말더듬아동의 음운적 인코딩 등과 관련된 세 가지 측면으로 말더듬과 조음의 관련성을 살펴보았다. 리뷰 결과, 연구자는 음운적 복잡성이 말더듬 발생과 관련성이 있을 수 있으나 표준화된 평가도구로 측정한 조음 능력에서는 말더듬아동과 일반아동 사이에 차이는 없었다고 보고하였다. 반면 음운 인코딩과 관련하여서는 비일관적인 결과를 보고하였다고 제시하였다. 이와 유사하게 Nippold(2002) 역시 말더듬과 조음의 상호작용을 말더듬과 조음 오류의 관련성, 조음장애를 가진 말더듬아동의 중증도, 말더듬아동의 조음산출 특성 등을 체계적 리뷰를 통하여 살펴보았는데, 조음과 말더듬의 상호작용에 대한 뚜렷한 증거는 없다고 보고하였다. 이와 같은 체계적 리뷰는 대부분 질적 리뷰 방식을 사용하여 각 개별 연구를 종합하였다.

이와 관련하여 양적 메타 분석은 다양한 연구의 결과를 통계적으로 분석하여 종합할 수 있는 체계적인 방식을 제공한다(Fagard et al., 1996; Hedges & Olkin, 1985). 양적 메타 분석은 각 연구 결과의 통계적 유의성에 근거하여 논문을 분석하는 것이 아니라 집단 간 차이의 크기를 나타내는 표준화된 지표인 효과 크기를 측정하고 이를 바탕으로 하여 통계적인 분석을 실시하기에 전체적인 차이 등과 관련된 보다 명확한 이해를 제공할 수 있다는 장점이 있다(Cook & Leviton, 1980; Lee, 2019). 특히 개별 연구의 효과크기를 통합할 때에는 단순히 각 개별 연구 효과크기의 단순 평균치를 사용하는 것이 아니라 참여자 수 등과 같은 요인을 고려한 가중치를 사용하는데 크게 고정효과 모델과 무선효과 모델, 두 가지 방식을 사용한다(Borenstein et al., 2009). 고정효과 모델에서는 각 개별 연구의 효과크기는 동일하다고 추정하기에 참여자 수가 더 큰 연구가 더 큰 가중치를 갖는다. 반면 무선효과 모델에서는 각 연구에 따라 효과크기는 달리 나타날 수 있다고 추정하기에 참여자 수에 따른 가중치가 좀 더 평준화된다. 언어병리학 분야에서도 양적 메타 분석이 활발히 진행되고 있는데 전술한 바와 같이 말더듬아동의 언어능력에 대한 메타 분석은 말더듬아동이 보이는 언어발달 특성에 대한 이해를 증진시켰다.

이에 본 연구에서는 양적 메타 분석 방식을 사용하여 학령전기 말더듬아동과 일반아동의 조음 능력을 비교하고자 하였다. 특히 전반적인 조음 능력 뿐 아니라 다양한 측정 방식에 따라서 차이가 나타나는지 역시 살펴보고자 하였다. 말더듬 발생에 영향을 끼치는 여러 요인 중 조음 능력은 말 산출 운동 능력을 나타내는 지표가 될 수 있다. 특히 조음 능력은 다양한 방식으로 측정될 수 있기에 이러한 종합적인 조음 능력에 대한 메타 분석과 영역별 분석은 말더듬의 다면적 원인에 대한 이해를 증진시킬 수 있을 것으로 기대된다. 더불어 상대적으로 나이가 어리고 말더듬 발생 이후 오랜 시간이 지나지 않은 말더듬아동과 일반아동을 대상으로 조음 능력을 분석하였기에 말더듬의 초기 발생 원인과 관련된 이해를 증진시킬 수 있을 것으로 기대된다. 또한 평가방식에 따라서 말더듬아동과 일반아동의 조음 능력 측정에서 차이가 나타나는지 살펴보는 연구를 통하여 보다 효율적인 말더듬아동의 임상적 평가와 관련된 이해를 증진시키고자 하였다.

본 연구는 학령전기 말더듬아동의 조음 능력을 일반아동과 비교하기 위하여 양적 메타 분석을 실시하였다. 총 28건의 국문 및 영어 논문을 대상으로 메타 분석을 실시한 결과, 전반적으로 학령전기 말더듬아동은 일반아동과 비교, 낮은 조음 능력을 보였다. 평가 영역으로 나누어 살펴보면 학령전기 말더듬아동은 일반아동과 비교, 공식평가, 정확도 등에서 낮은 수준을 보였으나 말속도와 음운인식에서는 유의한 차이를 보이지 않았다. 이를 자세히 논의하면 다음과 같다.

우선 본 연구 결과, 학령전기 말더듬아동은 일반아동과 비교, 전반적인 조음 능력에서 낮은 수준을 보였으며 이러한 결과는 말더듬아동이 전반적인 말 산출 운동체계에서 일반아동과는 다른 양상을 보인다는 점을 시사한다. 말더듬의 원인에 대해서 여러 연구자가 다양한 의견을 제시하고 있으나 최근에는 모든 말더듬아동에게 공통적으로 존재하는 하나의 원인이 있다기 보다는 여러 다양한 요인이 각 아동에 따라 달리 작용하여 말더듬이 나타날 수 있다는 점이 강조된다(Gottwald & Starkweather, 1999; Manning & DiLollo, 2018; Smith & Kelly, 1997). 비록 다양한 원인이 말더듬에 영향을 줄 수 있으나 여러 연구자들이 말더듬아동이 일반아동과 비교, 말 산출 및 비구어 운동체계에서 다른 점을 보인다고 주장하였다(Borden, 1983; Ludlow & Loucks, 2003). 본 연구에서는 조음과 관련된 운동과제에서의 차이를 살펴본 연구는 포함하지 않고 정확도 등에 근거하여 메타 분석을 실시하였으나 이런 결과를 종합하면 말더듬아동은 전반적인 말 산출 운동체계에서 일반아동과 비교, 낮은 능력을 갖으며 이로 인하여 낮은 조음 능력과 말더듬을 보일 수 있다는 점을 본 연구결과는 시사한다.

다만 이와 같은 결과를 국내 아동에게도 적용하기에는 제한점이 있다. 본 연구에서 분석된 국내 연구논문은 총 세 편이었으며, 세 편 모두 표준화된 평가도구로 측정한 조음 능력을 보고하지 않고 말속도와 관련된 수치만 보고하였다. 이와 관련하여 국내외 말더듬아동의 말과 언어능력을 대상으로 체계적 리뷰를 실시한 Park과 Sohn(2017)에 따르면 외국 연구에서는 말더듬아동과 일반아동이 조음에서 차이를 보이지 않으나 국내 연구에서는 상황에 따라 차이가 있을 수 있다고 보고하였다. 이에 후속 연구로는 국내 말더듬아동, 특히 학령전기 시기의 아동의 조음 능력과 관련하여 보다 다양한 방식을 사용한 기초 연구가 진행되어야 할 것이다. 이러한 연구를 통하여 국내 말더듬아동의 특성을 살펴볼 수 있을 것이다. 또한 본 연구에서는 검색어 등을 사용하여 데이터베이스 검색을 통하여 분석 대상 논문을 수집하였다. 후속 메타 분석 연구와 체계적 리뷰 연구에서는 데이터베이스 검색 뿐 아니라 의사소통장애 관련 국내 학술지의 목록 등의 검색을 통하여 분석 대상의 수를 증가시킬 수 있을 것이다.

이와 같은 말더듬과 조음의 관련성은 이전의 체계적 리뷰와는 다른 결과이다. 예를 들어 말더듬과 조음의 관련성에 대하여 체계적인 리뷰를 실시한 Sasisekaran(2014)은 말더듬아동은 일반아동과 비교, 조음 능력에서 차이가 없다고 보고하였다. 반면 본 연구에서는 학령전기 말더듬아동은 일반아동과 비교, 표준화된 도구로 측정한 조음 능력뿐 아니라 전반적인 조음 능력에서 일반아동과 유의한 차이를 보였으며, 그 차이의 크기는 중간 이하였다. 이와 같은 결과의 차이는 연구방법의 차이인 것으로 해석할 수 있다. 체계적 리뷰는 각 개별 연구 결과의 통계적 유의성에 기반 하여 해석을 하는 반면, 본 연구와 같은 양적 메타 분석은 각 개별 연구 결과의 통계적 유의성이 아니라 효과 크기를 대상으로 하여 분석을 실시한다(Cooper et al., 2009). 본 연구의 분석 대상 연구 중 이와 같은 차이를 잘 드러내는 연구가 대표적으로 Pellowski와 Conture(2005)일 것이다. Pellowski와 Conture(2005)는 표준화된 평가도구인 GFTA-2를 사용하였는데 연구 결과, 학령전기 말더듬아동과 일반아동 사이에는 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았으나(p=.08), 효과 크기는 -.518로 중간 정도의 차이였다. 또한 일반적으로 말더듬아동을 대상으로 하는 연구가 상대적으로 적은 수의 참여자를 대상으로 하기에 질적 리뷰와 양적 메타 분석에서 그 결과가 달라질 수 있었을 것으로 생각된다. 예를 들어 40명의 학령전기 말더듬아동과 40명의 일반아동, 총 80명을 대상으로 하였을 때에는 표준화된 평가도구에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으나 85명의 학령전기 말더듬아동과 85명의 일반아동, 총 170명을 대상으로 하였을 때에는 그 차이가 통계적으로 유의하였다(Coulter et al., 2009). 본 연구에서 분석한 논문의 평균 말더듬아동의 수는 30명 수준으로 상대적으로 적은 수였다. 이에 보다 많은 수의 참여자를 대상으로 하는 개별 연구가 더 많아진다면 이에 대한 결과는 달라질 수 있을 것이다.

비록 본 연구결과가 말더듬과 조음의 관련성을 시사하지만 말더듬아동이 조음장애를 보이거나 아니면 조음장애로 인하여 말더듬이 나타난다는 점을 나타내지는 않는다. 전술한 바와 같이 표준화된 평가도구로 측정한 학령전기 말더듬아동과 일반아동의 조음 능력의 차이는 중간 이하의 크기였으며, 말더듬아동의 조음 능력은 정상 수준으로 판단된다. 이러한 패턴은 언어발달에서도 유사하게 관찰되었다. 학령전기 말더듬아동과 일반아동의 언어발달에 대한 메타 분석 결과, 그 차이는 통계적으로 유의하였으나 효과 크기의 차이는 본 연구와 유사한 -.48이었다(Ntourou et al., 2011). Ntourou 등은 이와 같은 결과를 말더듬아동은 정상 수준이기는 하지만 일관적으로 일반아동과 비교, 낮은 언어능력을 보인다고 해석하였다. 이와 유사하게 본 연구는 학령전기 말더듬아동은 일반아동과 비교, 정상수준이기는 하지만 일관적으로 낮은 조음 능력을 보인다는 점을 나타낸다.

본 연구결과 학령전기 말더듬아동과 일반아동은 전반적인 조음 능력에서 유의한 차이를 보였으나 세부 영역에 따라서는 다른 양상이 나타났기에 후속 연구에서는 보다 다양한 조음 관련 운동체계를 포함한 개별 연구 및 이를 바탕으로 한 메타분석을 실시하여야 할 것이다. 본 연구에서는 조음과 관련된 영역을 크게 표준화된 평가, 자음정확도 및 오류, 말속도, 음운인식 등으로 나누어 분석하였는데 표준화된 평가와 정확도 및 오류에서는 학령전기 말더듬아동과 일반아동 사이에 통계적으로 유의한 차이가 나타났으나 말속도와 음운인식에서는 그 차이가 통계적으로 유의하지 않았다. 특히 표준화된 조음평가에서의 효과 크기가 중간 이하 정도(-.443)였으나 비단어 따라말하기 등에서 측정한 정확도 등에서의 차이의 크기는 큰 편(-.998)이었다. 이와 관련하여 말더듬는 사람의 말운동 조절 능력은 문장 복잡성 등과 같은 다양한 요인에 영향을 받을 수 있으며 그 변이성이 크다는 점이 제시되었다(Kleinow & Smith, 2000; Lieshout et al., 2014; MacPherson & Smith, 2013; Smith et al., 2012). 일반적으로 표준화된 평가도구는 참여자가 정상적인 발달수준을 보이는지에 대한 정보를 제공하는데, 본 연구 결과, 학령전기 말더듬아동은 표준화된 평가도구로 측정하였을 때 정상수준이기는 하지만 일반아동과 비교, 낮은 수준을 보였다. 하지만 과제를 달리 하였을 때에는 그 차이의 크기가 크게 나타났기에 말더듬아동의 말 운동 체계는 과제의 성격 등에 따라서 일반아동과 보이는 격차가 달리 나타날 수 있다는 점을 강조한다.

또한 본 연구에서는 말속도와 음운 인식 등의 차이에 대한 “본격적인 메타 분석” 연구라고 하기 에는 부족함이 있다. 그럼에도 불구하고 본 연구에서는 말속도 관련 여섯 편, 음운 인식 관련 두 편을 대상으로 메타 분석을 실시한 결과, 학령전기 말더듬아동과 일반아동 사이에는 유의한 차이가 나타나지 않았다. 말속도는 말더듬아동과 성인의 치료에서 매우 빈번히 사용되는 치료의 영역이며 말더듬의 자연회복과도 관련성이 있을 수 있기에 보다 체계적으로 살펴볼 필요가 있다(Ahn et al., 2009; Sugathan & Maruthy, 2020). 이와 더불어 전술한 바와 같이 본 연구에서는 조음 운동기의 움직임을 직접적으로 측정하거나 조음 특성을 음향학적으로 분석한 연구들을 포함하여 메타 분석을 실시하지는 않았다. 이에 후속연구에서는 말더듬아동과 일반아동의 조음 능력을 보다 더 세분화하여 집단 간 차이를 살펴보는 것이 필요할 것이다. 이와 같은 세분화된 연구를 통하여 말더듬과 조음의 관련성 뿐 아니라 말더듬아동의 말 산출 운동체계 관련 능력이 더 적절히 드러날 수 있을 것으로 기대된다.

본 연구 결과, 학령전기 말더듬아동은 일반아동과 비교, 낮은 조음 능력을 보인 것으로 나타났으며 이러한 연구 결과는 조음운동 조절 능력의 부족이 말더듬의 주요 원인일 수 있다는 점을 시사한다. 다만 이러한 차이는 장애 수준으로 나타나는 것이 아니기에 학령전기 말더듬아동의 평가 및 중재에서는 보다 다양하고 면밀하게 각 아동의 특성을 측정하고 이에 따른 개별적인 중재를 실시하여야 할 것이다.