Editorial Board

본 연구는 칠곡경북대학교병원 생명윤리위원회(Institutional Review Board: IRB)로부터 사전승인을 받은 후 실시되었다(No. 2019-06-015-004). 이비인후과에 내원한 5세의 말소리장애 아동 3명을 대상으로 하였다. 연구에 참여한 대상 아동의 선정 기준은 다음과 같다. 우리말 조음ㆍ음운평가(Urimal Test of Articulation and Phonology: UTAP, Kim & Shin, 2004)의 단어수준에서 –2SD 이하에 해당되는 아동, 취학전 아동의 수용언어 및 표현언어 발달 척도(Preschool Receptive–Expressive Scale: PRES, Kim et al., 2003)에서 통합언어 연령이 정상 범위인 아동, 구강구조 및 청력의 기질적인 문제가 없고 행동과 정서적인 문제가 없는 아동으로 선정하였다.

위 기준을 통하여 선별된 아동 3명은 공통적으로 치조마찰음 /ㅅ, ㅆ/에서 조음 오류가 관찰되었으며, 아동 A와 C는 치조유음 /ㄹ/에서 추가적으로 오류가 관찰되었다.

연구에 참여하는 아동의 부모에게 연구를 진행하는 목적, 절차, 자료 사용 등에 대한 정보를 제공하였으며, 동의를 한 보호자의 아동에 한해 연구를 진행하였다. 대상 아동별 특성은 Table 1에 제시하였다.

비대면치료를 통한 조음중재가 조음정확도 향상에 미치는 효과를 파악하기 위해서 공통적으로 조음 오류가 나타나는 /ㅅ/음소를 목표 음소로 정하고 매 회기 당 6개의 이야기 장면을 사용하여 자음 정확도를 구하였다. /ㅅ/의 자음정확도(%)는 정조음 한 음소 수/총 음소 수 × 100로 계산하였다. 그리고 치료하지 않은 문장과 같은 자질 측면에서 전이가 나타나는지 알아보기 위해 /ㅅ/의 문장수준 정확도(%) = 정조음한 음소 수/총 음소 수(10개) × 100, /ㅆ/의 단어수준 정확도(%) = 정조음한 음소 수/어두초성과 어중초성에서의 /ㅅ/음소 수(20개) × 100을 함께 분석하였다.

신뢰도 및 중재 충실도를 검증하기 위해 연구자 외에 평가자 1명을 선정하였다. 평가자는 10년 이상 임상 경력이 있으며, 언어병리학 석사학위 및 언어재활사 1급 자격증을 보유하였다. 신뢰도와 중재 충실도는 각 아동마다 기초선 1회기, 중재 2회기, 유지 1회기를 무작위로 선택하여 녹화된 회기를 보고 평가하였다.

신뢰도는 평가자 간 신뢰도를 구하였으며, 기초선 단계에서 94%, 중재 단계에서 90%, 유지 단계에서 92%였으며, 불일치한 의견이 있는 부분에 대해서는 본 연구자와 평가자가 함께 논의하였고, 이를 해결하였다. 중재 충실도는 중재가 계획적으로 구성되었는지 내용이 적절한지, 중재 전략이 얼마나 일관성 있게 적용되었는지에 따라 본 연구자가 구성하였고, 기초선 단계에서 92%, 중재 단계에서 96%, 유지 단계에서 92%로 평가되었다.

아동의 부모님을 대상으로 중재 절차, 연구결과의 사회적 타당도를 평가하기 위해 본 연구자가 구성하였고, Likert 척도를 이용하여 ‘매우 그렇다’를 5점, ‘매우 그렇지 않다’를 1점으로 점수를 계산하였다. 비대면 수업을 통한 조음중재의 필요성에 대해 세 명의 아동 모두 5점 ‘매우 그렇다’로 평가하였으나 적극성과 흥미 관련 질문에는 평균 4점대로 ‘약간 그렇다’라고 평가하였다.

비대면 화상 수업을 통해 매 회기마다 6개의 이야기 장면을 사용하여 아동의 발화 샘플을 수집해 /ㅅ/음소의 자음정확도를 분석하였다. Table 2와 Figure 4에서 치료 회기에 따른 변화를 살펴보면, 세 아동 모두 /ㅅ/음소의 자음정확도가 향상되었음을 알 수 있다.

Figure 4. 
/ㅅ/ Consonant accuracy

아동 A는 기초선 단계에서 중재 단계까지 자음정확도가 꾸준히 증가하였으며 중재 11회기와 12회기에 급격하게 증가하였고, 유지 단계에서 소폭 감소하였다. /ㅅ/음소 뒤에 모음 /ㅡ/가 위치하였을 때 정확한 발음이 가능하였고 /ㅅ/도입 단어로 /스/소리로 시작하는 단어들로 구성하였다. ‘스키, 스마일, 스타킹, 스케이트, 스파게티’ 등의 단어로 먼저 치료하였다. 그 이후 /시/, /새/, /사/로 시작하는 단어들을 정확하게 발음하기 시작하였다. 어중초성의 안정단계까지 진행하였으며, /소/와 /수/로 시작하는 단어들은 간헐적으로 /쇼/와 /슈/로 왜곡하여 발음하는 경우가 관찰되었다. 30분간 앉아서 수업을 진행하는 것이 힘들었으나 매 회기 마칠 때, 아동이 좋아할 만한 영상물을 강화로 제공하였고, 12회기 동안 결석 없이 치료를 진행할 수 있었다. 또한 치료에 협조적이었으며, 틀린 발음을 정확한 발음으로 산출하려고 자가교정하는 모습이 관찰되었다. 치료 후, 배운 내용에 대한 과제를 매 회기 수행하였다.

아동 B는 치료 마지막 회기에 자음정확도가 100%로 평가되었으나 유지 단계에서 소폭 감소하였다. /ㅅ/음소 뒤에 모음 /ㅣ/, /ㅡ/, /ㅏ/가 위치하였을 때 정확한 발음이 가능하였고 치료 초기에는 /시/, /스/, /사/로 시작하는 단어들을 위주로 치료 내용을 구성하였다. 중복의 안정 단계까지 진행하였으며, 중복의 확립 단계에서 정조음 하였던 단어가 안정 단계에서 왜곡하여 발음하는 경우가 관찰되었다. 예를 들어, ‘수수깡’의 경우, 어두초성에 위치하는 /수/는 치간음화 하였던 반면, 어중초성에 위치하는 /수/는 정조음 하는 경우가 있었다. 아동은 기초선 단계 및 중재 초반까지 자발발화가 거의 없었으며 치료사가 묻는 말에 대답하는 형식으로 수업을 진행하였다. 하지만 중재 3회기부터 아동의 자발발화가 많아졌고, 도입 단계의 언어 샘플을 수집할 때, 치료사가 말한 내용 외에 아동이 내용을 더 추가하여 말하는 모습도 관찰되었다. 아동이 다음 치료 회기에 보고 싶은 영상에 대해서 말해주면 그 영상을 강화로 제공하기도 하였으며, 12회기 동안 결석 없이 치료하였다. 치료에 협조적이었고, 자신의 발음을 자가수정 하는 모습이 관찰되기도 하였다. 치료 후 배운 내용에 대한 과제를 9회 수행하였다.

아동 C는 다른 두 아동에 비해 중재 회기 동안 자음정확도 향상이 제일 더디게 나타난 아동이었다. 아동 A와 비교하였을 때, 기초선이 비교적 높은 수준에서 시작하였음에도 불구하고 마지막 치료 회기에 자음정확도가 동일하게 나타났다. 치료 2회기, 무의미음절수준에서 치료를 할 때, 혀가 치아 사이에 나오지 않도록 구두 자극을 주었으며, 그에 대한 반응으로 마찰성 소음을 약하게 발음하여 생략과 /ㅎ/의 중간 소리처럼 지각되는 약화(weakness, Kim et al., 2020) 형태의 왜곡이 관찰되었다. /ㅅ/음소 자질을 재확인시키기 위하여 /스~/를 유도하였으며, 치료 초기 /스/, /시/, /새/로 시작하는 단어들로 치료를 진행하였고, 중복의 확립 단계까지 실시하였다. /사/, /서/, /소/에서 천천히 정확하게 발음하려고 노력하면 정조음 가능하였으나 때때로 치간음화가 관찰되었다. 12회기 동안 결석 없이 치료하였으나 다른 두 아동과 달리 핸드폰을 사용하여 수업하였고, 집중하지 못하는 모습이 관찰되었다. 또한 중재 9회기, 10회기, 12회기는 아동의 사정에 의해서 가정이 아니라 차 안에서 진행하였다. 치료 후 배운 내용에 대한 과제를 8회 수행하였다.

비대면 수업을 통해 12회기 치료를 진행한 후, 세 아동 모두 문장 수준으로의 전이가 있는 것으로 나타났다(Figure 5). 아동 A는 치료 전 문장수준에서 조음정확도가 10%였으나 치료 후 50%까지 향상되었고, 아동B는 40%에서 90%까지 향상되었다. 아동 C는 30%에서 70%까지 향상되었다.

Figure 5. 
Transition to the sentence

비대면 수업을 통해 12회기 치료를 진행한 후, 세 아동 모두 /ㅆ/단어수준으로의 전이가 있는 것으로 나타났다(Figure 6). 아동 A는 치료 전 10%에서 20%로 향상되었고, 아동 B는 30%에서 40%로 향상되었고, 아동 C는 20%에서 25%로 향상되었다.

Figure 6. 
Transition to feature

첫째, 대상 아동 모두 목표 음소로 설정한 /ㅅ/음소의 자음정확도가 향상되었다. 이는 무의미음절과 단어 수준으로 치료 프로그램을 구성하고 각 수준마다 확립 단계와 안정 단계를 거쳐 실시한 조음중재가 효과가 있었다는 것을 의미한다. 아동의 수준에 따른 치료 프로그램을 만들어 효과를 보고한 선행연구들(Kang et al., 2000; Sim, 2011)과 유사한 결과가 나타났다. 선행연구는 대면 상황에서 진행된 반면, 본 연구는 비대면 상황에서 진행된 것으로 전달 방식을 제외하고 치료가 진행되는 과정은 비슷하였다. 본 연구에서 대면치료의 대조군을 설정하지 않아 비대면치료 효과에 대한 비교 설명이 어려우나 중재 전후에 따른 수치 증가를 근거로 비대면치료의 효과는 입증할 수 있을 것이다. 이는 학령기 말소리장애 아동을 대상으로 비대면 화상치료 형태의 중재를 진행하고 그에 따른 효과를 보고한 Grogan-Johnson 등(2011)의 연구 결과를 지지하며, 선행 연구들의 결과(del Carmen Pamplona & Ysunza, 2020; Grogan-Johnson et al., 2011; Lee, 2018)와 함께 말소리장애 아동은 비대면치료의 적절한 대상이 된다고 해석할 수 있을 것이다.

둘째, 문장으로의 전이가 이루어지는지 확인하기 위하여 문장수준에서 /ㅅ/의 자음정확도를 평가하였고, 세 아동 모두 사전 검사보다 사후 검사에서 40% 이상 자음정확도가 향상되었다. 이는 간단한 언어적 수준에서 복잡한 수준으로 확장되었다고 해석할 수 있다. 또한 비대면 화상치료로 조음중재를 진행하였음에도 기존의 면대 면 치료처럼 언어적 단위의 전이가 이루어지고 있음을 시사한다.

셋째, 자질로의 전이가 이루어지는지 확인하기 위하여 비훈련음소 /ㅆ/의 자음정확도를 단어 수준에서 평가하였고, 세 아동 모두 10% 이하의 향상이 관찰되었다. 문장 수준으로의 전이에서 사전과 사후 40% 이상 차이가 있는 것과 비교하였을 때, 향상의 정도는 매우 적다고 할 수 있다. 이와 관련된 선행연구들의 결과에서는 대부분 두드러지게 자질의 전이 효과가 나타났다. Kim(2009)은 목표 음소를 /ㅈ/로 설정하고 훈련은 하지 않았으나 가장 많은 변별자질을 공유하는 /ㅉ/와 /ㅊ/로의 일반화가 관찰되었으며, Sim(2011)도 목표 음소 /ㅅ/를 치료하였을 때, /ㅆ/로의 전이 효과가 나타났다고 하였다. 선행연구들과의 차이는 우선, 본 연구에서는 치료 프로그램을 무의미음절과 단어 수준으로 나누어 개별 음소의 습득에 초점을 맞춰 진행한 반면, Kim(2009)의 연구는 한 회기 당 무의미ㆍ낱말ㆍ운반구ㆍ문장으로 치료 내용을 구성하여 음운체계가 재 구조화될 기회가 많았고, 이러한 점이 자질로의 전이를 촉진시켰다고 할 수 있을 것이다. 두 번째는 총 치료 횟수의 차이이다. Sim(2011)은 총 중재 회기 수가 27회기였던 반면, 본 연구는 12회기로 선행연구의 절반도 안 되는 횟수였다. 치료의 횟수를 증가시킨다면 선행연구처럼 음성학적 유사성을 가진 음으로 자질 전이가 뚜렷하게 나타났을 수 있을 것이라 사료된다.

첫째, 아동 및 보호자와 라포르 형성은 선택이 아니라 필수이다. Yoo 등(2020)의 연구에서 비대면치료를 진행할 때 치료사와 주 양육자가 우선순위를 두는 요인에 대해서 조사하였다. 두 그룹 모두 라포르 형성을 가장 우선순위로 두었다. 치료사가 아동과 보호자와 라포르 형성이 잘 되어 있다면 부모는 치료에 훨씬 더 신경을 쓰게 되고, 치료사에 대해 반응적이고 협력적이며, 아동의 언어 능력은 자연스럽게 향상된다고 하였다. 따라서 치료사는 아동과 주 양육자에 대해서 알려고 노력해야 하며, 부모와 열린 의사소통을 하고, 부모 및 아동과 개인적인 관계를 형성하도록 노력해야 한다고 하였다(Akamoglu et al., 2018).

아동 B의 부모는 처음 비대면치료에 대해서 호의적이지 않았고, 아동 역시 내성적이라 처음 보는 사람과는 거의 대화하지 않았다. 치료사가 질문하면 단답형으로 대답하거나 생각을 하고 대답해야 하는 질문에는 무반응 하는 모습이 관찰되기도 하였다. 하지만 기초선 5회기 동안, 평가 후 남은 시간은 부모와 상담 시간으로 활용하여 아동에 대해 알게 되었다. 또한 아동과는 아동이 좋아하는 것들(블럭, 글라스데코)에 대하여 대화하였다. 중재 3회기부터 아동의 자발발화가 늘어나기 시작하였으며, 목소리가 커졌다. 아동의 행동 변화로 부모 역시 치료 초에 비해 협조적이었고, 이는 중재 마지막 회기에 100%의 정확도로 평가되는 결과가 산출되었다.

둘째, 비대면치료에서도 시간과 장소를 고려해야 한다. 일반적으로 비대면치료의 장점 중 하나가 시공간의 제약이 없다고 알려져 있다(Kim, 2018; Lee et al., 2019). 하지만 본고는 비대면 화상회의 수업 시작 전, 보호자에게 아동이 조용하고 집중할 수 있는 곳에 착석하도록 요구하였다. 비대면 화상치료를 진행할 때도 치료에 집중할 수 있는 환경은 필요하며, 치료의 효과와 직결되는 부분이라 생각한다. 아동 B와 아동 C에서 관찰된 /ㅅ/음소의 치간음화는 면대 면 수업에서도 청지각적으로 정확한 판단이 어려울 때가 있고 비대면 화상치료를 진행할 때는 더욱 집중할 수 있는 공간이 요구되었다. 아동 C의 경우, 전체 12회기 중재 중, 3회기는 집이 아닌 자동차에서 수업을 실시하였고, 다른 아동들에 비해 자음정확도 향상이 가장 더디게 나타났다. 수업에 집중하기 어려운 장소 때문만은 아니겠지만 치료 결과에 영향을 미칠 수 있는 변인이라 판단된다.

셋째, 아동의 경우, 치료 전반에 걸쳐 부모의 역할이 요구된다(del Carmen Pamplona & Ysunza, 2020). 비대면 화상 치료가 진행될 수 있도록 기기 세팅부터 치료가 진행되는 도중에는 보조 치료사의 역할까지 하며, 아동이 치료에 집중할 수 있도록 도와준다. 본 연구에서는 아동이 자극 단어를 올바르게 발음하지 못하였을 때, 치료사가 먼저 시연을 해주었고, 계속 정확한 발음을 할 수 없는 경우는 옆에 있는 보호자가 과장해서 보여주기도 하였다. 이때, 바른 발음을 하는 경우도 관찰되었다. 대면 치료와는 달리 부모 개입이 필요하며, 결과적으로 치료 시간을 단축시키고 빠른 효과를 유도할 수 있도록 도와준다.

넷째, 비대면 화상 치료를 진행할 때, 휴대폰보다는 태블릿, 노트북, 데스크탑을 이용하는 것이 효과적이다. 아동이 치료에 집중하고 치료 내용을 최대한 받아들이기 위해서 휴대폰은 가급적 사용하지 않는 것이 좋다. 아동 C의 경우, 휴대폰으로 수업을 하였는데, 화면이 작아서 치료사가 제시하는 자료나 발음 수정을 위한 입술과 혀 움직임 등 시각적 자극을 100% 받아들이기 힘들어 하였다. 또한 치료사의 모습과 자료를 함께 제시할 때, 화면이 작아서 아동이 받아들이는 정보가 오염될 가능성이 있고, 이러한 부분들은 치료의 효과를 저하시키는 요인으로 여겨진다.

다섯째, 사회적 타당도 확인을 위하여 부모에게 치료의 효과, 적극성, 흥미 측면으로 구분하여 질문하였고 적극성과 흥미는 치료 효과에 비해 낮은 점수가 확인되었다. 비대면치료와 기존의 면대 면 치료는 자료를 제시하는 방법에 있어서 차이가 있을 수 밖에 없다. 면대 면 치료는 다양한 자료 제시가 가능하고 예상치 못한 상황에서 적절한 응대가 가능하며 아동 요구에 따른 외적 보상을 할 수가 있는 반면, 비대면치료는 자료 제공 방식이 한정적이며, 강화의 형태도 틀을 벗어나기가 힘들다. 때문에 부모가 느끼기에 아동이 적극적이지 않고, 소위 재미있게 수업하지 않는다는 인상을 주었을 수 있다. 현재 제작된 언어치료 교구들은 모두 다 면대 면 수업에서 이용할 수 있는 것들이다. 이것을 발판삼아 비대면치료에서 이용할 수 있고 아동이 직접 조작할 수 있는 콘텐츠의 개발이 이루어진다면 아동의 흥미를 유도한 아동 중심의 치료가 가능해 질 수 있을 것이다.

이러한 연구 결과를 통해 얻을 수 있는 임상적 의의로는 첫째, 국내에서 비대면 화상 수업으로 조음치료를 실시한 연구는 전무하며, 이에 대한 효과를 알아보았다는 것이다. 국내에서 비대면치료와 관련한 연구들(Choi, 2016; Choi et al., 2016; Kim, 2018; Lee et al., 2019)은 시간과 장소 제약 없이 개별적으로 학습할 수 있는 기능에 초점을 두고 진행된 것인데 반해, 본 연구에서는 비대면 화상 수업의 방식으로 실시간 조음치료를 진행하였고 효과가 있었다. 이러한 결과는 비대면 화상치료가 대면치료의 대안이란 개념보다는 언어치료 서비스 제공 모델 중 하나의 개념으로 인식해도 될 것으로 사료된다. 둘째, 비대면치료 방식 중 하이브리드 모델을 지향하였고, 이에 대한 효과를 증명하였다는 데 의의가 있다. 본 연구의 대상자들은 비대면 화상치료 뿐 아니라 자가 학습을 위한 과제를 실시함으로써 치료 외 시간에도 집중적인 관리를 받았으며, 이는 치료의 효과를 증대시켰을 것이라 사료된다. 따라서 가정에서 실시할 수 있는 다양한 콘텐츠 개발이 요구되며, 임상 적용을 통해 효용성을 밝힐 필요가 있을 것이다. 그러나 몇 가지 제한점들도 있는데, 첫째, 중재를 할 때 이용한 단어 수준의 읽기 자료는 대상 아동에게 읽는 것 자체가 과제였을 수 있다. 일반적으로 읽기 자료는 읽기 유창성이 확립된 초등학생 수준에서 자극자료로 유용하며, 취학전 아동을 대상으로 조음치료를 진행할 때는 그림 혹은 그림과 글자를 함께 제시하는 것이 과제의 부담을 덜 수 있을 것이다. 둘째, 기초선 및 매 회기 평가 시에 사용하였던 이야기 그림을 랜덤으로 제시하였으나 학습효과를 완전히 배제시키진 못하였다. 따라서 추후 연구에서는 보다 다양한 이야기 주제를 사용하여 매 회기 새로운 이야기로 평가하거나 비단어 읽기의 방법으로 평가하는 것에 대해서도 고려해 볼 수 있을 것이다. 셋째, 본 연구에서는 앱을 활용한 비대면치료의 효과를 보고자 하였다. 치료의 효과를 입증하기 위해서는 비슷한 수준의 대상자를 비대면과 대면의 차이만 두고 동일한 절차로 실시하여 그 결과에 따른 효과를 검증하는 것이 연구의 타당성을 높일 수 있을 것이다. 따라서 추후 연구에서는 실험군과 대조군을 함께 설정하여 비교 분석해 볼 필요가 있을 것이다.

앞서 언급하였듯, 비대면은 현대인의 일상생활이 되어 버렸다. 과도기와 같은 현시점에서 빠른 대응을 하여 치료의 사각지대에 있는 이들에게 현실적이 도움이 될 수 있길 바라며 향후 연구에서는 다양한 장애 영역 및 연령을 대상으로 활발히 이루어지길 기대한다.