Korean Speech-Language & Hearing Association(KSHA)

Editorial Board

Korean Speech-Language & Hearing Association(KSHA) - Vol. 30 , No. 2

[ ORIGINAL ARTICLE ]
Journal of Speech-Language & Hearing Disorders - Vol. 30, No. 2, pp.39-50
Abbreviation: JSLHD
ISSN: 1226-587X (Print) 2671-7158 (Online)
Print publication date 30 Apr 2021
Received 10 Mar 2021 Revised 02 Apr 2021 Accepted 28 Apr 2021
DOI: https://doi.org/10.15724/jslhd.2021.30.2.039

말더듬 성인을 위한 다차원적 말더듬 중재 프로그램 적용
허도련1 ; 김화수2, *
1루터대학교 언어치료학과 교수
2대구대학교 언어치료학과 교수

A Case Study on the Development and Application of a Multidimensional Stuttering Intervention Program for Adults With Stuttering
Do Ryeon Heo1 ; Wha Soo Kim2, *
1Dept. of Speech-Language Therapy, Luther University, Professor
2Dept. of Speech-Language Therapy, Daegu University, Professor
Correspondence to : Wha Soo Kim, PhD E-mail : whasoolang@hanmail.net


Copyright 2021 ⓒ Korean Speech-Language & Hearing Association.
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초록
목적:

발달성 말더듬 성인은 오랜 기간 겪어온 말더듬 경험으로 인하여 다차원적인 어려움을 경험하게 된다. 발달성 말더듬 성인을 중재하는 경우 또한 말더듬 행동뿐만 아니라 말더듬을 겪는 사람을 전체적으로 바라보고 접근하는 것이 효과적이라고 할 수 있을 것이다. 본 연구에서는 다차원적 말더듬 중재 프로그램을 개발하여 적용한 효과를 살펴보고자 하였다.

방법:

말더듬 성인 5명을 대상으로 다차원적 말더듬 중재 프로그램을 실시하였다. 중재 후 말더듬 성인의 내면적 특성의 변화를 알아보기 위하여 사전-사후로 S-24, SESAS, PSI, LCB, AAQ-16을 실시하였다. 또한 말더듬 성인의 외현적 특성에 미치는 영향을 살펴보기 위해 중재 5회기마다 말더듬 백분율, 말더듬 유형을 측정하였다.

결과:

말더듬 성인의 내면적 특성의 변화를 알아보기 위하여 사전-사후로 S-24, SESAS, PSI, LCB, AAQ-16을 실시한 결과 사전 검사에 비해 사후 검사에서 긍정적 변화를 나타내었다. 또한 말더듬 성인의 외현적 특성에 미치는 영향을 살펴보기 위해 중재 5회기마다 말더듬 백분율, 말더듬 유형을 측정한 결과 대상자들에게서 긍정적인 변화를 관찰하였다. 이러한 결과는 다차원적 말더듬 중재 프로그램이 말더듬 성인에게 외현적 및 내면적 측면에서 긍정적인 변화를 가져올 수 있음을 나타낸다.

결론:

말더듬 성인을 중재할 때 말더듬 행동과 더불어 내면적 요소들까지 접근하기란 쉬운 일이 아니다. 본 연구에서 다룬 다차원적 말더듬 중재 프로그램은 이러한 요소들을 포함하여 접근하고 있으므로, 본 연구가 말더듬 성인이 말더듬을 극복하도록 하는 데 도움이 되기를 기대한다.

Abstract
Purpose :

As adults with developmental stuttering have experienced stuttering for a long time, they experience multidimensional difficulties. This study aimed to develop a multidimensional stuttering intervention program by combining various stuttering intervention programs focusing on internal and cognitive factors and stuttering behavior intervention. The study is considered part of an effort to provde a more general overview and to approach people who suffer from stuttering as well as stuttering behaviors.

Methods:

A multidimensional stuttering intervention program was performed on five adults with stuttering. To examine the effectiveness of the program, S-24, SESAS, PSI, LCB, AAQ-16, stuttering percentage, and type were performed pre-post.

Results:

The post-S-24, SESAS, PSI, LCB, and AAQ-16 showed a significant effect compared to the pre-test results. In order to investigate the effects of the program on the extrinsic characteristics of adults with stuttering, the stuttering percentage and stuttering type were investigated every five sessions, which showed positive changes. These results show that the multidimensional stuttering intervention program can provide positive changes to adults with stuttering.

Conclusions:

In treating adults with stuttering, it is difficult to approach internal and cognitive factors as well as stuttering behaviors. The multidimensional stuttering intervention program in this study has investigated all these factors, so this study is expected to help overcome the stuttering of adults with stuttering.


Keywords: Stuttering, fluency disorder, stuttering treatment
키워드: 말더듬, 유창성 장애, 말더듬 치료

Ⅰ. 서 론

발달성 말더듬인은 어린 시절부터 말더듬을 경험하게 되고, 부정적인 경험이 말더듬과 연관되어 개인적 전략인 도피ㆍ회피 행동이 형성되는 경우가 많다. 그리고 도피ㆍ회피 행동은 말더듬을 해결해 주기보다 오히려 악화시키고, 내면적 요소들을 더욱 부정적으로 몰아넣게 된다. 말더듬의 발생과 진전은 아동 및 청자의 비유창성에 대한 민감성의 영향을 받을 수 있다(Johnson, 1959). 그리고 아동이 말더듬으로 인한 부정적인 의사소통 경험을 반복적으로 겪게 된다면, 이 아동은 말더듬을 부정적으로 인식할 가능성이 높아지게 될 것이다. 이후 말더듬과 관련된 공포, 불안, 죄의식, 수치심 등이 고착화되고, 이는 심지어 자기비하, 증오, 자기학대 및 죄의식으로까지 발전할 수도 있다(Lee, 2005). 이러한 요소는 말더듬인의 삶에서 커다란 장애물로 작용하며, 삶의 가치에 관하여 끊임없이 고민하게 만드는 괴로움으로 표현된다(Van Riper, 1990).

‘다차원’은 ‘사물을 보거나 생각하는 갈래가 다양함’이라는 의미로, 본 연구에서 개발한 말더듬 성인 중재 프로그램의 특징을 표현하기 위해 사용된 용어이다. 본 논문에서 사용된 다차원적 중재에는 내면적ㆍ외현적 중재 요소들이 포함된다. 말더듬은 다양한 요소가 결합되어 나타나는 행동으로 볼 수 있다(Kwon et al., 2012). 국내의 말더듬 중재 또한 말더듬 행동뿐만 아니라 다양한 관점으로 접근한 연구들이 존재한다(Chang, 2005; Heo, 2015; Jeon, 2005; Kim, 2003; Ko, 2007; Ko & Kwon, 2009; Park, 2012). Heo와 Kim(2020)은 말더듬 성인을 대상으로 한 국내의 내면적ㆍ인지적 논문들을 분석하면서 말더듬 치료에서 다차원적 접근의 중요성을 강조하였다. 다양한 말더듬 중재 프로그램의 요소들을 조화시켜 하나의 프로그램으로 개발하는 것은 말더듬 성인의 다차원적인 말더듬 문제를 해결하기 위한 긍정적 접근 방법으로 기능할 수 있을 것이다. 실제 임상에서도 말더듬에 관한 어느 한 요소만 중점으로 다루기보다는, 대상자의 특성에 맞게 여러 치료법들을 통합하여 사용하는 것이 좀 더 바람직하다고 할 수 있을 것이다. 그러나 말더듬 치료의 궁극적인 목적은 말더듬 치료 대상자를 행복한 말더듬인(happy stutterer)으로 만드는 것이 아니라, 말더듬으로부터 자유롭게(stutter-free) 만드는 것이라 볼 수 있다. 따라서 이러한 목적에 부합한 중재 프로그램을 개발하고자, 본 연구에서는 Heo와 Kim(2020)의 다차원적 접근에 관한 고찰을 토대로 말더듬 행동치료와 더불어 내면적 중재를 결합한 중재 프로그램을 구성한 후, 해당 프로그램의 중재 효과를 살펴보고자 한다.


Ⅱ. 연구 방법
1. 연구 절차
1) 다차원적 말더듬 중재 프로그램 개발

다차원적 말더듬 중재 프로그램은 말더듬 성인의 말더듬 문제를 내면적ㆍ외현적으로 구분하여 바라보고 다차원적으로 해결하고자 하는 노력의 일환으로 개발되었다. 본 프로그램은 5단계로 구성되어 있고, 각 단계별 목표와 이를 달성하기 위한 수단이 존재한다.

다차원적 말더듬 중재 프로그램을 개발하기 위해 국내의 여러 중재 프로그램들의 내용요소들을 추출하였다(Heo & Kim, 2020). 추출한 내용요소를 바탕으로 본 연구자에 의해 1차적으로 중재 프로그램을 구성하였다. 이후 해당 프로그램의 내용타당도를 조사하기 위해, 유창성장애 분야 박사학위를 취득한 현직 대학 교수 3인에게 프로그램 내용타당도 설문지를 작성하여 E-mail로 발송하였다. 설문지는 5점 척도로 체크하도록 구성하였고, 2점(다소 부적합) 이하의 내용요소에 체크했을 경우 그 이유와 보완 방법에 대한 의견을 작성하는 방식으로 구성되었다. 이후 E-mail로 회수한 설문지 응답을 바탕으로 내용타당도 지수를 산출하였다. 내용타당도 지수는 Fehring(1987)이 제시한 5점 척도의 각 점수별로 5점=1.00, 4점=.75, 3점=.50, 2점=.25, 1점=0으로 계산하여 평균치를 구하는 방법을 사용하였다. 설문지를 회수한 결과, 응답자 A는 평균 .61, 응답자 B는 .74, 응답자 C는 .89로 총 평균 .75로 나타났다. 이후 타당도가 평균 .75 이하로 낮게 나온 내용요소는 설문지의 피드백을 바탕으로 수정ㆍ보완하였다.

설문지를 통해 제안된 내용과 반영된 내용은 다음과 같다. 첫 번째로, 특정 단계에서의 소요 회기를 없애고 대상자의 반응에 따라 탄력적으로 회기를 구성하도록 제안하였다. 본 프로그램은 상담을 통한 내면적ㆍ인지적 요소가 포함되므로, 이러한 부분은 대상자마다 필요한 회기가 달라질 것이다. 이에 모든 예상 회기를 없애는 방향으로 수정하였다. 두 번째로, 모든 단계에서 다음 단계로 넘어가기 위한 가이드라인을 제시하도록 제안하였다. 본 프로그램에 상담의 요소가 들어가 있어 명확한 준거기준을 제시하기 어려웠지만, 가능한 한 양적인 가이드라인을 각 단계에 추가하는 방향으로 프로그램을 보완하였다. 세 번째로, 각 단계에서 실제 예시들을 구체적으로 넣어 프로그램을 구성하도록 제안하였다. 해당 부분을 반영하여 프로그램의 세부 단계에 각종 상담 예시들을 삽입하였다. 네 번째로, 내면ㆍ외현적 접근에 관하여 어떠한 순서로 접근하는 것이 좋을지 고민해서 결정하도록 제안하였다. 해당 부분은 본 연구자가 프로그램 구성 시 ‘도입’ 단계를 통하여 프로그램에 대하여 전반적으로 설명한 후, 대상자에게 연구 참여 동의서를 작성하도록 구성하였다. ‘확인’ 단계에서 말더듬에 대한 내ㆍ외적 특성 확인 후 외현화하고, 이야기 치료에서의 과거 경험에 대한 긍정적 상담을 진행하도록 하였다. 이후 인지적 접근을 위하여 기존의 개인적 말더듬 대처 방식을 확인하고 올바른 대처 방식을 탐구한 후, 유창성 조절 확인을 통하여 동기부여를 실시하도록 구성하였다. ‘수용’ 단계에서 현재 상태를 수용하는 것이 무엇인지 탐구해 보도록 하였다. 이후 이를 구체적으로 실천하기 위하여 시선 접촉, 모르는 곳에 전화걸기 활동이 포함된 기꺼이 체험하기를 실시하고, 해당 활동이 유발하는 내ㆍ외적 특성을 자각하기 위한 활동을 실시하도록 구성하였다. ‘접근’ 단계에서 현재-단어 집중의 중요성에 관하여 탐구한 후, 의도적 말 더듬기 활동을 통하여 말더듬에 대한 둔감화 과정을 거치도록 하였다. 이후 여러 유창성 증진 기법들에 관하여 살펴본 후, 이를 연장 구어 및 일반 구어 스위칭 프로그램에서 실제적으로 적용해보도록 구성하였다. ‘정리’ 단계에서 프로그램의 중재 요소 중 아직 대상자에게서 해결되지 못한 요소가 있다면 해당 요소에 관하여 복습하고, 스스로 자신의 구어를 통제할 수 있도록 격려한 후, 프로그램 참여 소감을 말하는 것으로 프로그램이 종결되도록 구성하였다. 본 다차원적 말더듬 중재 프로그램은 자연스러운 회기의 흐름을 고려하여 내면적ㆍ인지적 접근 후 외현적 요소를 중재하는 순차적(A → B) 중재로 구성하였다. 실제 임상에서 본 프로그램을 적용할 때는 대상자가 겉으로 드러나는 말더듬 행동이 심할 경우, 조절된 유창성 수준일 경우 등에 따라 연구자가 구성한 단계의 순서를 재배열하거나 병렬적, 순환적으로 적용하여도 무방할 것으로 보인다. 정해진 회기나 중재 순서보다는 대상자에게 필요한 부분부터 유동적으로 적용하는 것이 실제 임상에서는 중요하기 때문이다. 이러한 과정을 거쳐 최종적으로 다차원적 말더듬 중재 프로그램을 개발하였다.

2) 예비 실험

본 실험에 들어가기 앞서 2019년 7월 본 연구의 대상자 모집 광고를 보고 연락한 성인 1명에게 연구 참여의 동의를 얻고, 1달 간 총 16회기로 예비 실험을 실시하였다. 예비 실험 대상자는 말더듬으로 인하여 상담을 받으러 왔으나, 유창성 인터뷰 검사 결과 ‘없음’ 수준으로 나타난 대상자이다. 대상자는 직장에서의 의사소통 상황에서 나타나는 말더듬과 이에 대한 공포로 치료를 희망하였다. 예비 실험을 통해 다차원적 말더듬 중재 프로그램 내용을 다뤘고, 단계별 내용요소를 실제로 적용했을 때 필요한 준비물 및 상담 내용들을 최종적으로 점검하였다.

3) 최종 프로그램 완성

본 프로그램은 단일 요소가 아닌 다차원적인 요소로 구성되었다. 이는 대상자를 단순한 말더듬인이 아닌 말더듬을 겪고 있는 한 사람으로 바라보기 위함이다. 말더듬 중재에서 무엇보다 중요한 것은 말더듬을 겪고 있는 한 사람 전체에 초점을 맞추는 것이다. 모든 사람은 태어날 때부터 가진 각자의 다양한 개성이 있다. 자기실현(individuation)이란 나 자신이 되는 것(selbstwerdung)이다(Jung, 1928). 나 자신이 되는 것은 자기 스스로를 인식(selfknowledge)해 나가는 과정이다. 이러한 나 자신은 외부 세계와 내부 세계로 구성되어 있다. 본 연구는 말을 더듬는 사람 전체에 초점을 두었고, 외부 세계로 드러나는 말더듬뿐만 아니라 말더듬의 고통이 어떠한 의미가 있는지, 그리고 이에 대해 어떻게 대처해야 하는지에 관한 탐구를 바탕으로 두었다. 즉 지금-여기서 외부의 말더듬에 어떻게 대처하는 것이 올바른 방법인지, 그리고 말더듬과 관련된 내면적인 부분은 어떻게 대처하는 것이 올바른 방법인지 탐구하여 궁극적으로 대상자가 자신만의 답을 찾도록 하는 것에 초점을 두었다. 위와 같은 수정ㆍ보완 과정을 거친 최종 다차원적 말더듬 중재 프로그램은 Table 1에 제시하였고, 실시 방법 예시자료는 Appendix 2에 제시하였다.

Table 1. 
Multidimentional stuttering intervention program
Stages Contents
Introduction 1. Description of the program
Identification 1. Identification of the subject’s experience of stuttering in childhood, adolescence, and adulthood
2. Identifying personal countermeasures (external, internal) for stuttering
3. To determine the correct countermeasures
4. Identifying stuttering behavior and inner characteristics
5. Identifying fluency control
Acceptance 1. Accepting the current state
2. Willing to experience
3. To awaken the body felling and state of mind
Approximation 1. Learning the present-word focus
2. Intentional stuttering, being aware of the stuttering moment, staying in the stuttering moment
3. Understanding fluency promoting techniques
4. Participating in extended and general spoken language switching programs
Conclusion 1. To solve unsolved problems
2. Becoming a therapist yourself
3. To participate in the program expressed comment

4) 프로그램 적용

본 연구에서 다차원적 말더듬 중재 프로그램이 말더듬 성인에게 미치는 효과를 알아보기 위해 사전-사후 설계를 실시하였다. 치료 전ㆍ중ㆍ후의 평가 시 읽기, 독백, 대화 상황에서 말더듬 행동을 녹화하여 측정하였고, 치료 전과 후 내면적 검사도구들을 시행하여 내면적 특성 변화를 살펴보았다. 대상자 모집 및 평가, 중재 전반은 언어재활사 국가자격증 1급을 소지한 연구자에 의해 진행되었다.

본 연구에서 말더듬 성인 5명을 대상으로 하여 다차원적 말더듬 중재 프로그램이 말더듬 성인에게 미치는 효과를 알아보았다. 대상자의 선정기준은 다음과 같다. 첫째, 만 20세 이상인 성인으로, 말더듬 문제로 상담을 의뢰한 사람. 둘째, 유창성 인터뷰(Ryan, 2001) 평가에서 말더듬의 심한 정도가 경도 이상인 사람. 셋째, 신경학적 손상과 신체, 정서 및 발달에 장애가 없다고 보고한 사람. 넷째, 말더듬 이외에 다른 언어장애가 없다고 보고한 사람으로 언어재활사 1급 자격증을 소지한 본 연구자에 의해 진행되었다. 1차 모집은 대구ㆍ경북 지역에서 대상자 A, B, C(3명, 2019년 8월 17일~2020년 1월 17일), 2차 모집은 서울ㆍ경기 지역에서 대상자 D, E(2명, 2019년 9월 14일~2020년 1월 31일)였다. 프로그램의 매 회기는 50분, 대상자의 일정에 따라 주 2~4회기로 진행되었다. 총 8명으로 시작하였으나, 3명은 실시 도중 직장에서의 교대근무, 출장, 개인적 사유로 중도 탈락하여 최종적으로 5명으로 프로그램이 진행되었다.

Table 2. 
Basic information of subjects
Gender Age FI a S-24
Subject A Female 30; 11 Mild 23
Subject B Female 31; 07 Mild 17
Subject C Female 21; 10 Mild 13
Subject D Male 39; 10 Moderate 23
Subject E Male 45; 07 Moderate 22
Note. FI=Fluency Interview (Ryan, 2001); S-24=Modified Erickson Scale of Communication Attitudes (Andrews & Cutler, 1974).

말더듬 행동은 사전, 중간, 사후 평가로 진행하였으며, 매 검사는 읽기, 독백, 대화 과제를 순서대로 시행하여 샘플을 수집하였다. 중간 평가는 매 5회기마다 1번씩 실시하였고 내면적 특성 검사는 사전, 사후 평가로 진행되었다. 먼저 외현적 특성 평가는 말더듬 성인의 읽기, 독백, 대화의 구어 과업에서 언어샘플을 수집하여 말더듬 백분율과 말더듬 유형을 측정하였다. 읽기에서의 적응 효과를 통제하기 위해 평가 회기마다 다른 250~300음절 내외의 읽기자료를 제시하였고, 독백 과업은 대상자가 최근 관람한 영화나 텔레비전 프로그램, 자신의 관심사 등에 대하여 이야기하도록 하였으며, 대화 과업은 독백 주제에 관하여 대상자와 대화하였다. 모든 검사 상황은 SONY HXR-MC50N 캠코더로 녹화, 갤럭시 S7 휴대폰으로 녹음한 후 해당 자료를 통하여 말더듬을 분석하였다. 녹음ㆍ녹화된 평가 구어 샘플을 통해 말더듬 백분율은 더듬은 수/전체 발화한 음절 수 × 100으로 구하였고, 말더듬 유형은 더듬은 유형 수/전체 발화한 음절 수 × 100으로 구하였다. 말더듬 유형의 판별은 Ryan의 비유창성 분류에 근거하여 단어전체반복, 단어부분반복, 연장, 투쟁으로 구분하였다. 단어전체반복, 단어부분반복, 연장, 투쟁 순으로 말더듬 심한 정도를 판별하였는데, 만약 한 단어 내에서 여러 말더듬 유형이 나타나는 경우 더 심하게 더듬은 단어 하나로 계수하였다.

내면적 특성 검사는 의사소통태도검사(Modified Erickson Scale of Communication Attitudes: S-24, Andrews & Cutler, 1974), 말더듬 성인을 위한 자아 효능감 척도(Self-Efficacy Scale for Adult Stutters: SESAS, Ornstein & Manning, 1985), 말더듬 지각 검사(Perceptions of Stuttering Inventory: PSI, Woolf, 1967), 행동 통제소 척도(Locus of Control of Behavior: LCB, Craig et al., 1984), 수용ㆍ행동 질문지(Acceptance & Action Questionnaire-16: AAQ-16, Hayes, 2004)를 사전ㆍ사후 검사로 실시하였다.

S-24는 여러 가지 말하는 상황에서 말더듬인의 의사소통 태도를 평가하기 위해 사용되는 척도이다. Erickson(1969)은 말더듬 성인의 전반적인 의사소통태도를 측정하는 Erickson-39를 개발하였고, Andrews와 Cutler(1974)는 이를 S-24로 수정ㆍ보완하였다. S-24는 이분법적 채점 방식을 사용하고, 점수가 높을수록 부정적인 의사소통태도를 나타낸다. Ornstein과 Manning(1985)에 의해 개발된 SESAS는 다양한 말하기 상황에서의 효능감을 검사하는 도구이다. 이 검사도구는 말더듬 성인이 50가지 구체적인 말하기 상황에서의 접근 확신 정도와 유창성 확신 정도를 0~100 사이의 점수를 10점 단위로 기입하여 결과를 분석한다. Woolf(1967)에 의해 개발된 PSI는 본인이 지각하는 말더듬 정도를 측정하기 위한 검사도구로, 말더듬 성인이 투쟁, 회피, 예기(각 20문항)하는 정도를 스스로 판단하여 해당 항목에 표시하는 검사도구이다. LCB는 자신의 행동에 대한 책임감을 얼마나 지각하는가를 측정하는 검사도구이다(Craig et al., 1984). 총 17문항으로 구성되어 있고, 이 척도의 높은 점수는 외적 통제소에 가까움을 의미한다. AAQ-16은 자신의 가치와 목적에 일치하는 방식으로 행동하면서 생각이나 감정을 기꺼이 수용하는 정도를 측정하는 척도이다. 본 질문지는 Hayes에 의해 개발되었고, Moon(2006)이 번안하였다. 질문지의 유형에는 9문항형과 16문항형이 있는데, 본 연구에서는 문항수가 많은 16문항형을 사용하였다. 질문지 내에서 수용과 행동의 두 가지 요소를 측정하며, 총 점수가 높을수록 수용 및 행위의 정도가 높음을 의미한다.

5) 더듬은 단어 판별 신뢰도

더듬은 단어 판별에 대한 신뢰도를 살펴보기 위해 검사자 간 신뢰도를 측정하였다. 이를 위해 말더듬 분야 박사학위를 소지한 1급 언어치료사 1명과 본 연구자가 각각 독립적으로 전체 읽기, 독백, 대화 샘플의 20%를 분석하였다. 구어 샘플을 전사한 자료에서 말더듬이 나타났을 시 단어전체반복일 경우 1, 단어부분반복일 경우 2, 연장일 경우 3, 투쟁일 경우 4를 더듬은 단어에 표기하도록 하였고, 한 단어 내에서 단어전체반복, 단어부분반복, 연장, 투쟁이 한 번 이상 나타나는 경우 더 심하게 더듬은 유형 하나만 표기하도록 하였다. 분석 결과 말더듬 유무 판별에 관하여 읽기 91%, 독백 94%, 대화 90%의 신뢰도를 나타내었고, 유무가 판별된 단어 내에서 말더듬 유형의 판별은 검사자 간에 차이를 보이지 않았다.

6) 결과 처리

본 연구에서는 다차원적 말더듬 중재 프로그램이 말더듬 성인의 내면적 특성에 미치는 효과를 알아보기 위하여 S-24, SESAS, PSI, LCB, AAQ-16 검사도구를 사전ㆍ사후로 실시하여 표로 나타내었다. 그 후 말더듬 행동 변화를 살펴보기 위해 사전 및 중간 1, 중간 2, 중간 3, 중간 4, 사후 평가 결과를 말더듬 백분율과 유형, 구어 속도에 따라 표로 제시하였다.


Ⅲ. 연구 결과
1. 외현적 특성 변화

다차원적 말더듬 중재 프로그램의 중재 효과를 살펴본 결과, 대상자들의 말더듬 행동은 감소하는 것으로 나타났다.

1) 말더듬 백분율

대상자들의 구어 상황별 말더듬 백분율 변화를 살펴본 결과, 대상자 A, B, C, D, E 모두 전반적으로 말더듬 백분율이 감소된 것으로 나타났다. 말더듬 백분율에서 읽기, 독백, 대화 과업 및 전체에서 대상자 A, C는 사후 평가에서 .41 이하, 대상자 B의 경우 .71 이하로 나타났고, 대상자 D는 1.5 이하, 대상자 E는 1.85 이하로 사전 평가에 비해 감소된 것으로 나타났다. 이러한 부분은 본 프로그램의 접근 단계에서 다루는 말더듬 행동 변화가 대상자들의 전반적인 말더듬 백분율 감소에 영향을 미친 것으로 보인다.

대상자들의 구어 상황별 말더듬 백분율 변화는 Table 3과 같다.

Table 3. 
Stuttering percentage change by speaking situations
Speaking situations Pre- Intermediate 1 Intermediate 2 Intermediate 3 Intermediate 4 Post-
Subject A Reading 1.02 .34 .39 0 0
Monologue 1.53 .86 1.13 1.09 0 .33
Conversation 1.81 .76 .83 .28 .33 0
Subject B Reading 2.41 1.02 .68 .39 0 0
Monologue 1.51 1.80 2.87 2.16 1.39 .51
Conversation 1.96 1.10 2.48 .84 1.40 .71
Subject C Reading 1.03 0 .34 .39 0 0
Monologue 2.36 2.67 1.83 .98 .84 .22
Conversation .51 .77 1.06 1.32 0 .41
Subject D Reading 5.50 5.78 1.37 1.94 .80 1.05
Monologue 6.67 4.95 3.47 2.33 1.69 1.50
Conversation 3.08 5.39 1.73 1.56 1.22 .80
Subject E Reading 1.37 .34 .34 0 0 0
Monologue 10.82 8.80 4.74 2.65 1.39 1.33
Conversation 7.20 5.78 3.47 2.06 2.06 1.85

2) 말더듬 유형

대상자들의 말더듬 유형 변화 또한 말더듬 백분율이 줄어듦에 따라 전반적으로 변화하는 것으로 나타났다. 한 가지 특이점으로, 대상자 E의 경우 사전 평가에 비해 중간 1, 중간 2 평가에서 연장이 증가되었다가 감소하는 모습을 보였다. 그러나 막힘 및 단어부분반복이 큰 폭으로 줄어드는 것으로 보아 이는 대상자가 구어를 조절하여 유창하게 말하는 것의 결과로 해석할 수 있을 것이다. 대상자들의 말더듬 유형별 백분율 변화는 Table 4와 같다.

Table 4. 
Stuttering percentage change by stuttering type
Speaking situations Pre- Intermediate 1 Intermediate 2 Intermediate 3 Intermediate 4 Post-
Subject A Whole word repetition 0 .10 .22 .11 0 0
Part-word repetition .48 .39 .22 .34 0 .09
Prolongation .12 .20 .11 0 0 0
Struggle .48 .20 .22 .11 .11 .09
Subject B Whole word repetition .33 0 .14 0 0 0
Part-word repetition .33 .41 .72 .11 .53 .22
Prolongation 1.00 .41 .86 .87 .40 .11
Struggle .33 .41 .14 0 0 .11
Subject C Whole word repetition 0 0 .11 0 0 0
Part-word repetition .33 .69 .57 .46 .21 .16
Prolongation .49 .11 .34 .12 .10 0
Struggle .33 .11 .23 .35 0 .08
Subject D Whole word repetition 0 0 0 0 0 .11
Part-word repetition .14 .11 .22 .14 .11 .23
Prolongation .27 .44 .22 .55 .46 0
Struggle 4.37 4.81 1.83 1.23 .69 .80
Subject E Whole word repetition .13 .23 .11 0 .10 .08
Part-word repetition 3.14 1.82 .68 .93 .60 .97
Prolongation .38 1.25 1.59 .27 .30 .08
Struggle 2.14 1.59 .34 .40 .20 .16

2. 내면적 특성 변화

대상자들의 의사소통 태도, 자아 효능감, 말더듬 지각, 행동 통제소, 수용ㆍ행동은 전반적으로 개선되었다. 대상자들의 내면적 특성 변화는 Table 5와 같다.

Table 5. 
Results of pre-post tests of internal characteristics
S-24 SESAS-
approaching attitude
SESAS-
performing fluency
PSI-
avoidance
PSI-
expectancy
PSI-
struggle
LCB
AAQ-
acceptance
AAQ-
action
Pre- Post- Pre- Post- Pre- Post- Pre- Post- Pre- Post- Pre- Post- Pre- Post- Pre- Post- Pre- Post-
Subject A 23 18 47.8 50.0 44.2 65.2 16 5 10 4 10 1 51 45 15 35 26 36
Subject B 17 11 38.6 76.8 12.8 51.6 11 7 15 15 15 12 45 33 15 26 27 40
Subject C 13 3 80.6 98.4 74.6 99.0 4 1 16 12 11 1 39 24 31 44 38 50
Subject D 23 18 43.8 83.4 27.4 91.0 15 8 16 4 20 8 57 36 12 26 30 37
Subject E 22 16 64.2 81.0 29.8 54.4 9 1 10 7 13 6 38 28 22 37 42 49
Note. S-24=Modified Erickson Scale of Communication Attitudes; SESAS=Self-Efficacy Scale for Adult Stutters; PSI=Perceptions of Stuttering Inventory; LCB=Locus of Control of Behavior; AAQ=Acceptance & Action Questionnaire.

1) S-24

대상자들의 의사소통태도 변화 중 대상자 C가 가장 두드러진 감소폭(10점)을 보였다. 대상자 C는 다른 대상자에 비해 사전 평가에서도 의사소통태도가 가장 낮은 점수(13점)로 나타났는데, 이러한 점은 대상자 C가 기존에 대처해온 말더듬에 대한 태도가 다른 대상자와 차이가 있음을 나타낸다. 대상자 A의 경우 말에 대한 자신감 부족으로 말을 빨리 하려는 습관이 생겼고, 대상자 B의 경우 되도록 말을 하지 않는 방식으로 회피하였으며, 대상자 D의 경우 말더듬 시 근육 경직의 도피 행동과 명상을 하는 방식, 대상자 E의 경우 눈 깜빡임의 도피 행동 등 말더듬을 밀어내고 거부하는 양상을 보인 반면, 대상자 C는 말더듬을 지속적으로 만나려고 해왔음을 보고하였다. 비록 초기 상담 시 말더듬에 대한 걱정과 두려움을 토로하였지만, 중재 후 본인은 이제 말더듬에서 자유로워진 것 같다고 상담하였는데, 이러한 부분이 반영된 것으로 보인다. 이외의 다른 대상자들도 사전 평가에 비해 5~6점 낮아진 모습을 보여, 전반적으로 다차원적 말더듬 중재 프로그램이 대상자들의 의사소통태도에 긍정적인 영향을 미쳤다고 볼 수 있다.

2) SESAS

자아 효능감 검사 결과 중 대상자 A는 접근 자세에서의 변화(2.2점)보다 유창성 수행 변화(21점)에서의 변화 폭이 더 큰 모습을 보였다. 말더듬 행동 변화에서도 감소를 보였는데, 이는 대상자 A에게 프로그램 내의 상담에 관한 효과보다는 구어 스위칭 프로그램이 더 효과를 보인 것으로 해석할 수도 있을 것이다. 그러나 대상자 A의 말더듬 지각 검사 내 회피 점수는 사전 평가에 비해 낮게 나오는 모습을 보였다. 이는 대상자 A가 상담 시 ‘싫은 것은 싫은 것이니 굳이 이러한 상황에 일부러 접근하고 싶지는 않다’라고 표현한 적이 있는데, 이러한 태도가 접근 자세 점수에 반영된 것으로 해석할 수 있을 것이다. 또한 대상자 D는 접근 태도 점수(39.6점 증가)와 유창성 수행 점수(63.6점 증가)에서 큰 폭의 변화를 보였다. 대상자 D의 경우 본 프로그램의 내용요소를 적용하기 위해 일상생활에서 지속적으로 구어 연습을 해 오는 모습을 보였는데, 이러한 부분이 영향을 미친 것으로 보인다. 평균적으로 대상자들의 접근 자세 점수 변화(평균 22.92점 향상) 및 유창성 수행 점수 변화(평균 34.48점 향상)를 고려하였을 때, 프로그램 내에서 다루는 상담 및 구어 스위칭 프로그램이 복합적으로 작용하여 대상자들의 자아 효능감에 긍정적인 영향을 미친 것으로 해석할 수 있다.

3) PSI

말더듬 지각 검사 결과에서 대상자들의 총점 평균은 사전 38.2, 사후 18.4점으로 감소되는 모습을 보였다. 회피 및 투쟁은 모든 대상자들에게서 사전 점수에 비해 사후 점수가 감소되는 모습을 보였다. 그러나 예기에서 대상자 B의 경우 점수 변화가 없는 것으로 나타났고(사전 15, 사후 15점), 대상자 전체에서도 사전-사후 점수의 차이가 회피 및 투쟁에 비해 적은 것으로 나타났다. 이는 본 프로그램에서는 정상성 가설에 기초하여 말더듬을 예기하는 것을 내면에서 일어나는 자연스러운 현상으로 보아, 예기 자체를 줄이기보다는 예기가 발생할 시 이를 수용하고 올바른 대처를 하는 것에 초점을 두고 프로그램을 진행하였는데, 이러한 부분이 반영된 결과로 보인다.

4) LCB

대상자들의 행동 통제소 변화는 전반적으로 긍정적인 변화를 보였다. 대상자 D의 경우 가장 큰 폭의 변화(21점)를 보였다. 대상자 D는 말더듬을 극복하기 위해 개인적인 노력을 하여왔으나 별다른 효과를 보지 못한 상태였다. 그러나 본 프로그램을 통하여 말더듬에 대처하는 잘못된 전략들을 알게 되고, 이러한 부분을 구어 스위칭 프로그램을 통하여 연습하는 경험을 통하여 구어에 대한 자신감을 얻게 되었는데, 이러한 부분이 반영된 결과로 보인다.

5) AAQ-16

대상자들의 수용ㆍ행동은 전반적으로 긍정적인 변화를 보였다. 수용은 적극적으로 말더듬이 유발하는 경험을 받아들이도록 여러 비유를 든 상담을 통하여 중재하였고, 행동은 기꺼이 체험하기 연습을 통하여 중재하였으며, 전화 통화 및 구어 스위칭 프로그램으로 이러한 자세를 연습하도록 중재하였다. 해당 점수의 변화는 본 프로그램에서 다루는 이러한 부분이 반영된 결과로 보인다.

3. 대상자별 특성에 따른 변화

본 프로그램을 진행하며, 대상자 A의 경우 말에 대한 자신감 부족으로 말을 점점 빨리하는 습관이 생겼다고 하였다. 직장에서 회의ㆍ토론하는 의사소통 상황의 두려움과 그로 인한 대인기피증적 증상으로 인하여 치료 초기에 실험자와 전화 상담을 실시하기도 하였다. 대상자 A는 초기 평가 중 읽기 과제에서 “제 속도로 그냥 읽을게요.”라고 말한 후 빠른 속도로 읽는 모습을 보였다. 대상자 A에게서 말더듬 문제와 더불어 구어 속도가 다소 빠른 부분이 의사소통에서 두드러진 모습을 보였는데, 상담 시 대상자의 다소 빠른 말 속도에 대하여 몇 차례 다루었지만 스스로 말속도를 조절해서 느리게 말하는 것이 너무 힘들다고 보고하였다. 그 이유로, 느리게 말을 하면 말에 대한 두려움으로 인하여 직장에서 의사소통 상황에 접근하는 것 자체가 힘들어진다고 보고하였다. 비록 말속도가 다소 빠른 편이었지만 의사를 전달하는 데 있어 문제가 될 정도는 아니었기에, 대상자 A의 경우 외현적인 부분보다 구어에 관한 내면적인 상태를 개선하는 것에 초점을 두고 본 프로그램을 진행하였다. 본 프로그램을 진행한 후, 대상자 A는 특히 본 프로그램에서 다룬 ‘수용’ 부분이 자신에게 도움이 되었고, 이전보다 의사소통상황에 접근하기가 좀 더 편안해졌음을 보고하였다. 그 이유로 자신의 구어에 관하여 타인의 시선을 너무 신경 쓰고 살았음을 깨달았고, 타인의 시선보다 자기 자신의 구어, 더 넓게는 자신의 삶을 주체적으로 살아가는 것에 초점을 두는 것의 중요성을 알게 되었다고 하였다. 프로그램을 종결하며, 대상자 A에게 스피치 센터를 소개시켜 발표 등의 상황을 통해 프로그램에서 다뤘던 부분들을 일반화하도록 상담하였고, 추후 이러한 경험이 자신의 구어에 대한 자신감에 도움이 되었음을 보고하였다.

대상자 B의 경우 치료 초기 독백 및 대화 과업에서 단답형으로 대답하거나, 개방형 질문에도 “딱히 할 말이 없는데요.”라고 말하며 말을 되도록 빨리 끝내려는 모습을 보였다. 대상자 B는 직장에서의 업무특성 상 고객과의 전화상담 업무가 잦은데, 이러한 부분에 있어 특히 어려움을 겪는다고 보고하였다. 대상자 B와 프로그램을 진행하며, 프로그램 내용과 더불어 매 회기가 끝나기 전 10분씩 별도의 공간에서 전화통화로 가상의 고객 상담을 진행하는 연습을 실시하였다. 가상의 전화상담 시 대상자 B에게 주로 나타나는 말더듬은 업무적으로 말을 해야만 하는 특정 단어의 첫 음소 부분 반복으로 단위반복수 1회, 지속시간 .5초 이내의 경미한 수준이었다. 전화 통화를 실시하며, 말더듬이 예기되는 특정 단어의 첫 음을 부드럽게 이완하여 말하는 것을 연습하였다. 이와 더불어 대상자 B가 받아들이는 구어에 대한 공포가 외현적인 말더듬에 비해 상대적으로 크다고 판단되어 이를 줄이는 것에 관하여 초점을 두고 프로그램을 진행하였다. 구체적으로, 말더듬에 대하여 예기될 시 이를 알아차리고, 부드럽고 이완되게 첫 음을 말하도록 하였으며, 의도적인 현재 단어 집중을 통하여 통화 상대방을 너무 의식하며 말하는 것을 줄이도록 하였다. 프로그램을 종결 시, 대상자 B는 본 프로그램을 통해 자신의 구어 및 말더듬에 관하여 올바로 대처하는 방법을 알게 된 것이 만족스럽다고 하였으며, 아직까지 전화 통화에서 말더듬이 나타날 때도 있지만 이러한 부분에 관하여 프로그램에서 배웠던 부분을 지속적으로 적용한다면 좋은 결과가 있을 것 같다고 보고하였다.

대상자 C의 경우 말더듬으로 인하여 어려움을 겪고 있지만, 이를 극복하기 위해 스스로 의사소통 상황에 접근하려는 노력을 해 온 케이스이다. 어릴 때부터 가정에서 배달 음식을 시킬 때 등의 상황에 일부러 나서서 전화통화를 시도하였고, 학생회장 시절 대본 리허설 연습을 많이 해왔으며, 가정에서도 자신의 말더듬에 대해 지지적인 분위기였음을 보고하였다. 그러나 초기 평가 시 독백 및 대화 과업에서 발화의 양이 적어 발화 유도가 필요하였으며, 의사소통에서 방해를 받지 않을 정도로 자연스럽게 특정 음을 연장하거나 천천히 말하는 모습을 보였다. 대상자의 내면적 상태는 다른 대상자에 비해 비교적 양호한 편이었으나 학교에서 발표할 때 자신의 말더듬을 지적하는 교수님 때문에 너무 힘들고 스트레스를 받는다고 보고하였다. 또한 앞으로의 교생 실습에 대한 두려움과 교사라는 직업을 가질 때 자신의 말더듬 때문에 문제가 되지 않을지 걱정됨을 보고하였다. 만약 대상자 C가 어린 시절부터 회피하는 전략으로 말더듬에 대처하였다면, 말더듬 문제가 지금보다 더 심각했을 것이다. 본 프로그램을 진행하며, 확인 단계에서 대상자 C의 말더듬에 대처해온 자세가 올바른 방법이었음을 인식시켰고, 과거의 말더듬에 대한 대처가 매우 좋았음을 강조하며 상담을 진행하였다. 또한 이후의 프로그램에서 다루는 내용요소를 통해 말더듬에 대하여 수용ㆍ직면하는 자세가 옳음을 스스로 깨닫도록 하였고, 일상생활에서도 이러한 노력을 지속적으로 진행하도록 상담하였다. 대상자 C는 본 프로그램을 실시하기 이전에는 말더듬이 자신의 삶을 가로막을 수 있는 두렵고 힘든 존재였는데, 프로그램 종결 후 말더듬에 대한 두려움과 막연함이 해결되었고, 자신에게 말더듬은 더 이상 문제가 되지 않으며 자신은 이제부터 ‘말더듬인이 아니다’라고 생각한다고 보고하였다.

대상자 D는 말이 막힐 때마다 목과 어깨 근육이 경직되는 수반행동을 보여 말더듬이 특히 심해보이는 특징이 있었다. 초기 상담에서 하루 일과로 말더듬을 극복하기 위해 매일 새벽 5시 30분에 일어나 클래식 음악을 들으며 명상을 1시간 동안 하고 있음을 보고하였는데, 명상의 효과로 마음이 편안해지고 이완되는 느낌을 받는다고 보고하였다. 그러나 이러한 명상이 말더듬을 없애기 위해, 즉 말더듬을 회피하기 위한 수단(명상을 통해 마음이 편안해지면 말을 더듬지 않게 될 것이다)으로 작용하고 있어 말더듬의 수용을 방해하는 요인으로 판단되었다. 본 프로그램을 진행하며 지금까지의 말더듬을 극복하기 위한 노력이 대단하고 또한 값진 경험이었음을 상담을 통하여 다뤘고, 수용 단계에서 말더듬을 회피하는 수단을 제거하기 위해 말더듬에 올바로 대처하는 방법을 스스로 깨닫도록 상담을 진행하였다. 새벽 명상은 계속해서 진행하도록 상담하였고, 명상을 통해 내면적으로 편안함을 얻어 말을 더듬지 않고자 하는 것은 말더듬을 회피하는 행동이므로 대신 말더듬과 말더듬이 유발하는 나의 생각과 감정(주로 ‘분노’)을 들여다보고, 그 경험을 온전히 체험해보는 시간으로 명상을 활용하도록 상담하였다. 이후 접근 단계에서 말더듬이 나타날 때 급하게 해결하려고 하지 말고 좀 더 편안하고 쉽게 말을 하도록 중재하였다. 대상자 D는 프로그램 진행 내내 스스로 텍스트 자료를 읽고 독백하는 연습을 해오는 등 적극적으로 프로그램에 참여하였고, 프로그램 내용요소를 자신에게 적용하려 노력하는 모습을 보였다. 프로그램 종결 시 대상자 D는 프로그램에서 다루는 요소들이 자신에게 꼭 필요한 것들이었음을 보고하였고, 이러한 점을 일상생활에서 지속적으로 적용시켜 나갈 것이라 하였다.

대상자 E는 초기 상담에서 말더듬이 나타날 때 눈을 깜빡거리는 수반행동을 보였다. 첫 대면 시 말더듬이 전혀 나타나지 않는 중저음의 부드러운 발성을 보였으나, 대화를 지속하면서 점차 말더듬이 심하게 나타나는 특성을 보였다. 말더듬인들의 자조 모임에 나갔던 적이 있었다고 보고하였으며, 해당 모임에서 단어의 첫 음을 연장하는 방법을 배웠다고 하였으나 평상시에는 상대방이 이상하게 생각할 것 같아 잘 사용하지 않는다고 하였다. 이에 관하여 읽기, 독백, 대화 상황에서 좀 더 자연스럽게 말을 연장하여 말하도록 중재하였고, 일상생활에서 적극적으로 이러한 부분을 적용하도록 상담하였다. 또한 말더듬이 과연 극복 가능한 것인지, 극복한 사례가 있는지에 관하여 질문하는 모습을 보여 실험자의 과거 좋은 결과를 얻었던 치료 사례를 들었고, 이러한 부분을 대상자가 치료에 대한 동기부여가 되도록 상담하였다. 이후 프로그램을 통하여 내면적으로 말더듬을 수용하도록 상담하였으며, 접근 단계에서 지속적으로 말을 모니터링하여 부드럽게 시작하는 연습을 실시하였다. 구체적으로 대상자 E의 경우 특히 직장에서 특정인과의 대화 시 의사소통에 대한 스트레스가 심해짐을 보고하였는데, 이 때 말더듬이 유발하는 내면적 상태를 거부할 때의 결과와 수용할 때의 결과를 비교하여 탐구해보도록 하였고, 말더듬이 예기될 때의 상태(말더듬에 대한 두려움과 답답함)이 올라올 때를 구어 모니터링에 관한 신호로 알아차리도록 하여, 본 프로그램에서 다루는 현재 단어 집중 및 유연한 구어 속도와 가벼운 조음 접촉을 적용하도록 중재하였다. 프로그램을 종결하며, 대상자 E는 아직 일상생활에서 완벽히 말더듬을 통제하지는 못하고 있지만 치료실 안에서 경험한 유창성 덕분에 앞으로 더 나아질 수 있다는 자신감을 얻었고, 무엇보다 말더듬에 대처하는 올바른 해결방법을 알아서 다행이고 꾸준히 이러한 부분을 연습해나갈 것이라 보고하였다.


Ⅳ. 논의 및 결론

말더듬은 다차원적인 요인이 결합되어 있는 현상이다. 이러한 부분에 접근하기 위해서는 말더듬에 관한 행동주의적인 접근과 더불어 인지ㆍ심리적 상담 능력 또한 요구된다. 언어치료사가 말더듬 중재를 할 때 이러한 모든 부분을 숙달하여 접근하기란 간단한 일이 아니다. 본 연구에서 다룬 다차원적 말더듬 중재 프로그램은 말더듬 성인이 말더듬을 극복하도록 하는 데 다차원적으로 접근하여, 궁극적으로 말더듬뿐만이 아닌 말더듬 성인 전체를 바라보고 접근하고자 하는 노력의 일환으로 개발되었다. 이후 이를 대상자들에게 직접 적용해봄으로써 중재 효과를 살펴보았다. 대상자들의 의사소통태도, 자아 효능감, 말더듬 지각, 행동 통제소, 수용ㆍ행동 등의 내면적 특성들이 긍정적 방향으로 변화되었고 말더듬 백분율과 말더듬 유형 등의 외현적 특성 또한 진전을 보였다. 본 연구에서 개발한 다차원적 말더듬 중재 프로그램은 프로그램을 설명하는 도입 단계, 말더듬에 관한 자신의 경험 및 대처 방안, 내면적 특성, 유창성 조절 등을 확인하는 단계, 현재 자신의 신체 및 마음의 상태 등을 자각하고 수용하는 단계, 다양한 유창성 증진 기법 등을 통한 말더듬 단어에 접근하는 단계, 스스로 치료사가 되도록 자기 점검 능력을 증진하는 정리 단계로 구성되었다.

그러나 말더듬 성인을 좀 더 넓게 바라보면 프로그램에서 다루지 못한 내용요소 또한 존재하고 있다. Heo와 Kim(2018)은 마음챙김에 기반한 인지치료(Mindfulness Based Cognitive Therapy: MBCT)를 고찰하면서, MBCT에서 다루는 자동 조종(automatic pilot) 상태에 관한 중재가 우울증 환자의 재발에 효과를 보였다는 연구 결과(Teasdale et al., 2000)를 소개하며 말더듬 치료에서도 이러한 요소를 참고하여 재발에 관한 연구를 진행해볼 것을 제안한 바 있다. 자동 조종 상태는 자신의 삶에서 실제로 무슨 일이 벌어지고 있는지 자각하지 못하고 자신의 자동적인 판단, 믿음, 견해에 의존하며 살아가는 상태를 의미한다. 말더듬 분야에서도 치료가 끝난 후 재발이 빈번하게 나타나는데, MBCT에서는 우울증 재발을 위해 현재 순간에 초점을 맞추는 훈련을 실시한다. 비록 우울증과 말더듬을 직접적으로 비교하기에는 어려움이 있지만, ‘자각’이라는 측면에서 구어 모니터링을 유지하는 것이 말더듬의 재발에 중요한 영향을 미칠 것으로 보인다. 또한 Jang(2011)은 말더듬 성인(n=12) 일반 성인(n=12)을 대상으로 이야기 다시 말하기를 통한 담화 능력(구문표현능력, 이야기 구성능력, 결속표지 사용능력)에서의 차이를 조사한 바 있다. 연구 결과, 이야기 구성능력에서 말더듬 성인 집단이 통계적으로 유의하게 낮은 수행능력을 보였다고 한다. 말더듬 성인은 일반 성인에 비해 상대적으로 의사소통 경험이 적을 수 있으므로, 말더듬뿐만 아니라 자신의 의사를 표현하기 위해 말을 구성하는 방법에 관한 중재가 필요할 것이다. 실제 임상에서는 이러한 부분들을 포함하여 대상자의 특성에 맞게 유연하게 접근할 필요가 있을 것이다.

본 연구의 제한점 및 제언은 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 유창성 인터뷰 검사결과 경도 및 중도의 대상자들로 진행되었다. 추후 연구는 말더듬 심한 정도가 고도인 대상자를 포함하여 진행할 것을 제안한다. 둘째, 본 연구의 대상자 수가 5명으로 일반화하기에 제한이 되므로, 추후 좀 더 많은 대상자들에게 중재 효과를 살펴볼 것을 제안한다. 셋째, 말더듬은 유지 단계에서 재발이 빈번한 특징이 있다. Kim(2003)의 연구를 참조하여, 후속 연구로 전이 단계와 더불어 말더듬 성인의 의사소통능력을 향상시키는 그룹 중재 연구를 진행해볼 것을 제안한다.


Acknowledgments

이 논문은 허도련(2020)의 박사학위 논문을 수정ㆍ보완하여 작성한 것임.

This article was based on the first author's doctoral dissertation from Daegu University (2020).


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37. 허도련 (2020). 다차원적 말더듬 중재 프로그램 개발 및 효과. 대구대학교 대학원 박사학위 논문.
38. 허도련, 김화수 (2018). 말더듬 성인의 내면적 특성 치료를 위한 마음챙김 적용. 언어치료연구, 14(2), 81-89.
39. 허도련, 김화수 (2020). 다차원적인 성인 말더듬 중재를 위한 고찰. 언어치료연구, 29(1), 23-31.

Appendix 1. 
Read materials used in the assessment
Pre-test 시를 읽으면서 기대하는 것은 대단한 가르침도, 재미난 이야기도 아니다. 북받치는 서정만큼 시를 훌륭하게 만들어 주는 것은 없다. 요즘 젊은 시인들에게서는 이런 서정을 요리하는 빼어난 솜씨를 찾기 힘들다. 자학하거나 세상을 냉소하고 해체하려 드는 시들만 쉽게 만날 수 있을 뿐이다. 어지럽고 모진 삶 속에서 아름다움과 따뜻함을 찾는 시들은 안타깝게도 드물다. 시를 쓰고 있는 유진택 씨가 최근 새 시집 ‘날다람쥐가 찾는 달빛’을 냈다. 이미 두 권의 시집을 출간했던 그의 시들은 늘 서정으로 충만하다. 그것은 가장 낯익은, 그래서 더욱 가슴을 울리는 진한 아름다움이 깃든 서정이다. 어머니에 대한 애틋한 그리움, 가난한 이들의 고단한 삶에 대한 위안, 자연에 담긴 우수, 그리고 7, 80년대 젊은이들의 치열했던 삶에 대한 사랑이다.
Intermediate 1 그는 가늘고 타원형인 얼굴을 지으며 곧은 갈색 머리카락이 찰랑거리는데 이마는 햇볕에 타서 그을려 있으며 넓고 윤이 나서 빛이 반사된다. 짙은 눈썹은 머리 빛깔보다 어둡고 양쪽 끝이 햇볕에 바랬는데 눈은 연한 하늘빛이며 짧은 갈색 속눈썹으로 둘러있다. 한쪽 눈이 다른 쪽보다 작고 곁눈질을 하는 버릇이 있으며 긴 코는 햇빛에 탔는데 살갗이 벗겨질 정도로 탔다. 광대뼈가 상당히 튀어나와 있으며 코와 구레나룻 사이에 반점이 보이며 코 밑에 흉터가 있고 콧수염은 깨끗이 면도가 되어 있다. 입은 상당히 크지만 입술은 얇으며 평소에 약간의 미소를 머금고 있어 웃으면 가지런한 이가 보이며 턱은 뾰족하며 선이 뚜렷하다.
Intermediate 2 철새 중에는 여름새와 겨울새가 있습니다. 제비와 같이 여름을 우리나라에서 나는 새를 여름새라고 하고, 기러기와 같이 겨울을 우리나라에서 나는 새를 겨울새라고 합니다. 철새들은 이동할 때에 보통 산줄기나 바닷가를 따라서 날아갑니다. 그러나 철새 가운데에는 제비처럼 넓은 바다를 밤낮없이 날아서 건너는 새도 있습니다. 철새들이 이렇게 머나먼 여행을 해마다 두 번씩 하는 까닭은 무엇일까요? 그것은 더위나 추위를 피하여 먹이를 구하고 새끼도 치기 위해서입니다. 날씨가 너무 추운 곳에서는 새끼가 잘 자랄 수 없으므로 새끼치기에 좋은 곳을 찾아서 이동하는 것입니다. 예를 들면, 기러기와 같이 북쪽에 사는 철새들은 그곳의 겨울 추위가 너무 심하여 견디기가 어렵고 먹이도 구하기 어려우므로 덜 추운 곳을 찾아 이동을 합니다.
Intermediate 3 인간은 직립 보행을 하고 그로 인해 손을 자유롭게 사용하고 손을 이용하여 도구를 제작하고 사용하며 높은 곳에 있는 먹이를 집는다. 인간은 불을 사용하여 왔는데 물질을 마찰시키면 열이 나고 그 열이 불로 변하며 불을 사용하면서 화식을 하게 되었다. 그로 인해 위의 부담을 덜었고 어둠을 쫓아 활동의 시간을 연장하였으며 추위를 극복할 수 있었고 맹수의 위협에서 해방될 수 있었다. 인간은 언어를 가지고 있으며 인간의 대뇌에는 중추신경이 있는데 이 신경의 작용으로 말을 하고 청신경과 대뇌를 통해 언어를 이해한다. 인간은 또 하나의 특징이 있는데 그 특징을 사회성이라 하며 옛날부터 이미 집단을 형성하였고 집단은 생존 경쟁의 단위였다.
Intermediate 4 정자는 경치나 전망이 좋은 곳에 아담하게 지은 집이다. 고려 말의 시인 이규보는, ‘사방이 탁 트이고 텅 비게 만든 집’을 정자라고 하였다. 우리나라는 자연 경관이 아기자기하고 사계절의 변화가 뚜렷하여, 산과 들과 강의 풍경이 철따라 변화한다. 이 같은 자연과 더불어 생활해 온 우리 민족에게 정자는 극히 자연스러운 존재였다. 그래서 널리 보편화한 것이라 생각된다. 더구나 조선조 유학의 영향으로 자연의 섭리에 순응한다는 생활 철학의 정신적 바탕을 이루었고, 특히 선종은 한국 불교의 주류를 이루면서 자연과의 동화가 생활화되어, 우리 민족은 정자와 더욱 친숙해졌다고 본다. 그러므로 한국의 정자는 자연을 거스르지 않으며 자연과 조화를 이룬다. 정자는 우리 민족의 심성을 반영하는 휴식 공간이며, 문화 공간이라고 할 수 있다.
Post-test 워싱톤 - 국가의 장래 석유공급의 일부분은 “제3의 생명 형태”라고 부르는 어떤 특수한 유기체 내에 놓여 있을지도 모른다. 콜로레도 주립 대학의 미생물학자가 여러 유기체에서 개솔린이나 윤활유로 바꿀 수 있는 순수한 하이드로 카본을 얻었다는 보고를 하였다. 토마스 토너벤이라는 그 연구가는 석유대체물은 “에너지가 풍부하고, 윤활제이며 가연성이며, 물에 녹지 않는다”고 하였다. 그리고 그 기름은 공해가 없다고 했다. 현재 이 발견은 단지 실험실에서만 이루어진 것이다. 상업적인 생산을 하자면 아직 시간이 필요하다. 토너벤은 “이제 우리들은 그 유기체의 기본 구조를 연구하는데 중점을 두고 있다. 두 사람의 유전 공학자가 이 유기체들이 빨리 자라서 기름을 품어내는 방법을 찾아내려고 노력하고 있다”고 말하였다.

Appendix 2. 
Examples of identification, acceptance and approximation stages
(1) 확인:
▶ 유창성 조절 확인하기
(2) 수용:
▶ 신체 느낌 및 마음 상태 자각하기
(3) 접근:
▶ 현재-단어 집중 배우기
목표 1. 구어 모니터링에 관하여 동기부여를 한다.
2. 말더듬 통제 활동을 통해 구어를 스스로 조절할 수 있음을 자각한다.
1. 현재 순간의 신체 감각과 마음 상태를 자각하여 의식할 수 있다. 1. 구어 모니터링의 중요성을 인식한다.
2. 구어 모니터링을 의식하여 말하는 음 ㆍ 단어에 집중하며 말할 수 있다.
준비물 콜라 병 비유 건포도, (학원, 헬스장 등)임의의 전화번호, 전화기 플라이 볼 비유, 어휘 그림 카드, 읽기 자료
소개 ▶“OO씨, OO씨는 유창하게 말할 수 있는 능력을 ‘이미’ 가지고 있습니다. 말더듬의 특징은 구어 통제력의 상실이에요. 우리가 이미 갖고 있지 않는 것을 잃어버릴 수는 없는 노릇입니다. 여기에 관하여 살펴보도록 하지요.” ▶“OO씨, 이번 시간에는 건포도를 이용하여 신체 감각을 체험해 보고, 현재의 마음 상태를 의식해 보는 활동을 할 거에요.” ▶“OO씨, 지금부터 현재 말하는 음과 단어에 집중해서 말하는 연습을 해볼 거에요.”
내용 ▶ 동기부여 활동(콜라 병 비유)

- ‘콜라 병 비유’를 통해 구어 모니터링 증가에 관하여 동기부여를 한다.
- 말더듬에 관하여 주체적으로 접근하도록 한다.

ex) “말더듬이 콜라 병이라고 한 번 생각해 봅시다. 대부분의 말더듬인들은 말더듬이라는 이 콜라 병에 깔려서 이러지도 저러지도 못하고 있는 실정입니다. 지금까지 말더듬을 없애기 위해 내면적으로 노력했던 것을 떠올려 보세요. OO씨는 그런데 사실 콜라 병에 깔려 있을 필요가 없습니다. OO씨는 콜라 병목을 잡고 좌지우지 할 수 있는 능력을 갖고 있습니다. 말더듬이 나를 좌우하는 것이 아니라 내가 말더듬을 갖고 쥐고 흔드는 것입니다. 생각만 해도 기쁠 것 같지 않나요? 지금껏 말더듬이 나를 그토록 괴롭혀왔는데, 이제부터는 내가 말더듬을 통제하는 것입니다.”
▶ 신체 느낌 자각하기

ex) “OO씨, 이 건포도를 자세히 한 번 보세요. 표면의 주름을 살펴보고 주름이 만드는 다양한 모양을 바라봅니다. 두 번째 건포도를 집어서 첫 번째 건포도 옆에 놓아 봅시다. 그리고 이 둘이 얼마나 서로 다른지 비교해 보세요. 사실, 어떤 건포도도 서로 같지 않습니다.”
“이번에는 건포도를 하나 집어서 두 손가락을 비벼 볼게요. 표면의 결을 느끼고, 건포도를 굴릴 때 손가락의 감촉을 느껴 보세요. 건포도를 입 안에 넣어 보세요. 혀 위로 아래로 이리 저리 굴려 보세요. 잇몸과 뺨 사이의 틈새에도 숨겨 보세요. 이제 건포도를 씹어 보세요. 어떤 맛이 나는지 느껴 보세요. 씹을 때 치아에서 느끼는 느낌에 주목해 보세요. 삼킬 때 목구멍으로 넘어가는 느낌을 느껴 보세요.
건포도라는 자극 뿐만 아니라 말을 할 때도 말더듬을 예기하는 순간을 알아차리고, 말더듬는 순간을 알아차리고, 그 순간의 감정 또한 그 순간에 알아차려야 합니다. 그리고 내가 말더듬에 어떻게 반응할지 알아차려야 해요. 그래야 그 순간에 지금까지와는 다른 변화를 가져올 수 있게 됩니다. 우리가 건포도를 무의식적으로 먹듯, 말더듬 순간에 OO씨가 무의식적으로 이를 겪어 버려 그 순간을 알아차리지 못한다면 어떻게 될까요?”
▶ 구어 모니터링의 중요성 인식

ex) “OO씨, OO씨가 만약 야구를 할 때 외야에서 플라이 볼을 잡는 것이 어렵다고 생각한다면 어떠한 일이 벌어질까요? 혹은 그러한 생각 없이 날아오는 플라이 볼에 초점을 맞추고, 그것을 잡는 데에만 집중한다면 어떠한 일이 벌어질까요? 그리고 이는 말을 할 때도 마찬가지입니다.”
▶ 말더듬 통제 활동

ex) “OO씨, OO씨는 방금 ‘직장’ 단어에서 말을 더듬었습니다. 저를 한 번 따라해 보시겠어요? ‘ㅈ~~~~~직장’. 연장을 조금 줄여서 해 볼까요? ‘(부드럽게 시작하며) 직장’. OO씨는 방금 말을 더듬지 않고 말을 했네요. 말더듬이 나타날 때, 혹은 나타날지 모르는 상황에 관하여 말더듬이 OO씨를 좌우했다면, 이제는 그렇게 두지 맙시다. 의사소통 상황을 피하거나 직면하거나, 말더듬이 나타나면 이에 직면하거나 피하거나, 직면했을 때 말을 좀 더 쉽게 하거나 그렇게 하지 않을지는 말더듬에게 달려있는 것이 아니라, OO씨에게 달려 있어요. 그것을 선택할 수 있는 능력은 OO씨에게 있습니다.”
▶ 마음 상태 자각하기

- 5분 간 눈을 감고 의자에 앉아 가만히 현재의 내면적 상태를 살펴보는 시간을 갖는다. 이후 그 상태에 관하여 토론한다. 만약 부정적 감정이 있다면, 이를 나쁘다고 판단하지 않도록 주의하고 다만 있는 그대로 관찰하고 의식하기만 한다.
- 대상자는 학원, 가게, 헬스장 등에 전화를 걸어서 문의한다(3회 실시). 전화 걸 때의 긴장감을 의식하고, 만약 말더듬이 나타난다면 그 순간의 마음 상태를 비판단적으로 자각하도록 한다.

※ 의사소통 상황에서 긴장감이 올라온다면, 그리고 이를 자각하지 못한다면 긴장감이 나의 행동에 영향을 미치게 된다. 일반적으로 긴장감에서 도피하고자 구어 속도가 빨라지고 말더듬이 심해진다. 긴장감이 올라올 때 이를 의식하고 지속적으로 자각할 수 있다면(모니터링 능력), 외현적으로 침착하게 의사소통 상황에 반응할 수 있게 된다.
▶ 구어 모니터링 활동

- 대상자는 ‘아-’ 연장 발성(3초, 5초, 10초 각 3회)을 하며 성대의 움직임이 유발하는 느낌에 주목한다.
- 대상자에게 “이것이 무엇이지요?”라는 질문과 함께 2~3음절 어휘 그림카드를 제시한다. 대상자는 대답을 하며 현재 말하는 음과 단어, 성대의 움직임을 의식하고, 일련의 조음운동이 부드럽고 연속적으로 이어지도록 한다.
- 위와 같은 활동을 300음절 내외의 읽기 자료를 3회 읽으며 활동한다.
- 위와 같은 활동을 독백 과제 3개(치료실까지 오는 길, 직장 동료, 4차 산업 혁명에 관한 의견 등)를 제시하여 독백하도록 하고, 독백이 끝나면 해당 주제에 관하여 대화한다.

※ 현재-단어 집중이란 구어를 산출할 때 해당 음과 단어 자체에 초점을 맞추도록 하는 것이다. 현재-단어 집중의 중요성을 상담하며 앞으로의 회기 및 일상 생활에서도 이를 지속적으로 적용하도록 상담한다.