Editorial Board

인간은 구두 언어와 문자언어를 사용하여 사회의 구성원으로 살아가며 타인과 의사소통하게 된다. 노인 인구의 급증에 따라 고령화 현상이 나타나고 있으며 이에 노인 음성에 대한 관심도 높아지고 있다. 현재 노인음성에 대한 기초연구도 매우 부족한 실정이며 노인 음성 문제 또는 노화 관련 질환으로 인한 음성 문제 발생에 대한 연구도 많이 이루어지고 있지 않다.

노화로 인해 음성의 변화가 나타난다. 이는 정상적인 노화단계에서 나타나는 음성의 문제일 수도 있고 노인질환 특히, 신경학적인 질환으로 인한 음성문제가 발생하기도 한다. 이중 파킨슨병은 대표적인 노인성 질환이며 대뇌기저핵 손상으로 인해 운동의 문제가 특징적이다. 운동의 문제는 음성산출과도 관련이 있는데, 성대의 운동성이 떨어져 발성 시 성대 접촉의 문제로 기식적인 음성이 산출된다. 또한 음성의 강도가 약하며 이로 인해 말의 명료도가 낮다. 파킨슨병으로 인한 의사소통적 결함은 기식적인 음성 산출(음질 이상), 약한 음성 강도 그리고 말 명료도의 문제가 주된 현상이다. 이로 인해 파킨슨병 환자는 본인의 음성 문제와 의사소통적 문제를 가지고 있다고 보고한다.

중뇌의 흑질에서 생산되는 도파민은 기저핵 안으로 전달되어 기저핵 조절 회로의 원활한 기능을 할 수 있게 한다. 하지만 파킨슨병 환자들은 도파민의 결핍으로 제대로 전달하지 못하여 기저핵 조절 회로가 기능을 할 수 없도록 하고 그로 인해 운동의 강도, 범위 등 신체의 운동기능이 점진적으로 저하되는 특성이 나타난다(Yoon, 2017).

파킨슨병 환자들은 자신의 음성 강도를 조절하는 데 어려움이 있는 감각장애이며 여러 가지 인지기능의 장애를 동반하게 된다. 또한 운동 조절 능력 결함인 신체적 조건은 호흡뿐 아니라 발성, 조음에도 영향을 준다(Choi et al., 2019; Shin, 2004). 그리고 쉰 목소리, 부정확한 표현과 함께 얼굴표정이 감소하며 삼킴장애가 나타날 수 있다(Fox et al., 2002).

파킨슨병 환자들의 주요 의사소통 문제점을 확인하였을 때 쉰 목소리, 떨림, 기식음 등의 음성장애를 겪고 있으며 음성 강도의 감소, 음질 문제는 파킨슨병 환자의 초기 질환으로 나타날 수 있다(Shin et al., 2018).

파킨슨병의 환자들은 성대의 휨으로 성문의 틈에 후두근육의 기능이 저하되면서 기류가 새어나가게 된다. 그로 인하여 기식음, 음성 강도의 감소, 거친 음성, 음성 떨림, 단조로운 음성 등의 특징이 나타나게 된다(Jeon et al., 2010). 성대 휨은 강도 감소와 관련이 있으며 그로 인해 기본주파수가 감소되며 강도 조절의 어려움과 최대연장발성시간이 짧아질 수 있다(Skodda et al., 2009). 또한 파킨슨병 환자는 말하는 동안의 청각 피드백의 처리에 어려움이 있을 경우 자신의 목소리의 크기를 잘 인식하지 못한다. 예를 들어 소리의 강도를 키워달라는 요청에 파킨슨병 환자는 자신의 목소리를 제어하는 것이 힘들다(Huang et al., 2016).

이러한 음성 문제로 인하여 파킨슨병 환자들은 성대 내전 및 호흡량 증가를 위한 집중적인 언어치료를 진행한다(Ramig & Dromey, 1996). 파킨슨병 환자의 음성치료 특성 중 한 가지는 비교적 짧은 기간 동안 집중적으로 이루어지는 것이다. 파킨슨병 음성치료에는 대표적으로 리실버만 음성치료(LSVT LOUD^Ⓡ)가 있으며 그 이외에는 Lax Vox, 강도 및 음도 조절을 이용한 훈련, 합창 중재 프로그램, 주파수 변조 프로그램, 장단을 이용한 치료 프로그램, Vox Log, Clear speech 등이 있다(Kang & Yoo, 2019).

LSVT는 16회의 프로그램으로 4주 동안 일주일에 4일을 연속적으로 진행하는 집중 프로그램이며 성대 내전과 호흡량을 향상시키기 위해 음성 강도를 증가시켜 파킨슨병 환자가 일상생활 의사소통 상황에서 자신의 목소리를 크게 낼 수 있도록 연습하는 프로그램이다(Halpern et al., 2012). LSVT의 치료 개념의 핵심은 발성에 초점을 두어 환자가 할 수 있는 최대한의 발성 노력을 하게 하고 집중적인 치료를 제공해서 큰 목소리에 대한 지각적인 재조정을 하여 큰 목소리를 편안하게 느끼도록 한다. 또한 환자의 수행 정도를 수치화하여 제공한다(Chae et al., 2019). LSVT는 파킨슨병 환자의 음압 수준, 주파수변동률 등 파킨슨병 환자들의 음량, 음질, 명료도의 개선에 효과를 보였다(Fox et al., 2012).

Chae 등(2019)은 Lax Vox 음성치료가 파킨슨병 환자의 호흡 및 발성에 미치는 효과를 알아본 결과, 폐활량, 최대연장발성시간이 증가함에 따라 호흡능력의 개선을 알 수 있었으며 음도 및 강도, 음질의 개선에도 효과가 있었다. Lee 등(2001)의 연구에 따르면 강도와 음도를 다양하게 변화시키는 훈련이 파킨슨병 환자의 음성개선 및 단어, 발화 명료도에 긍정적인 영향을 미쳤다는 것을 알 수 있다. Jeong(2005)은 주파수 변조 프로그램이 파킨슨병 환자의 음성개선 미치는 효과를 알아 본 결과, 주파수 변조 프로그램을 통해 주파수와 강도 범위가 증가하였고 음질의 개선에도 긍정적인 영향을 미쳤으며 발화 명료도 또한 개선된 것으로 나타났다.

파킨슨병 환자들은 단조로운 음도와 강도로 음성이 산출되며 주로 자신이 어떻게 소리를 내고 있는지 소리의 조절에 어려움을 느끼고 음성의 조절에 대해 모르는 경우가 다수이다. 하지만 감각, 인지기능의 저하가 나타날 수 있는 환자들에게 음성치료를 받을 때 소리를 스스로 조절할 수 있도록 직접적으로 시각적 피드백을 제공하며 음성치료를 제공하는 프로그램을 개발하고 그에 대한 파킨슨병 환자의 음성 개선에 대한 연구는 미비한 편이다.

Kwon(2006)은 변성발성장애 환자들에게 생체피드백 음성치료를 제공한 결과 기본주파수가 낮아졌으며 주파수 변화율 감소, 최대연장발성시간 증가로 음성개선에 긍정적인 영향을 미쳤음을 알 수 있었다. Kang(2020)은 인공 와우이식 성인과 정상 청력 성인과의 음성조절 능력에 어떤 차이가 있는지 시각적 피드백을 이용하여 알아 본 결과, 인공와우 성인에게 시각적 피드백은 음도를 조절하는 것에 도움이 되었고 음도에 대한 습득을 할 수 있도록 도왔다는 것을 확인하였다.

이러한 연구들을 통해서 볼 때, 생체 피드백이나 시각적 피드백을 음성을 개선하는 데 활용할 수 있고, 이러한 관점에서 파킨슨병 환자들이 자신의 목소리 높이, 크기 등을 점검하는데 시각적 피드백이 활용될 수 있을 것이다.

따라서 본 연구에서는 시각적 프로그램을 활용한 음성치료 프로그램이 파킨슨병 환자의 음성개선에 미치는 효과를 알아보고자 하였으며 연구의 문제는 다음과 같다.

첫째, 시각적 프로그램을 활용한 음성치료 프로그램이 파킨슨병 환자들의 음향향적 매개변수(Fo, jitter, shimmer, CPP, CSID, maximum Fo, minimum Fo, Fo range, maximum energy dB SPL, minimum energy dB SPL, energy range dB SPL) 개선에 효과가 있는가?

둘째, 시각적 프로그램을 활용한 음성치료 프로그램이 파킨슨병 환자들의 최대연장발성시간(maximum phonation time: MPT) 개선에 효과가 있는가?

셋째, 시각적 프로그램을 활용한 음성치료 프로그램이 파킨슨병 환자들의 주관적 음성만족도(음성관련 삶의 질)의 향상에 효과가 있는가?

본 연구는 시각적 피드백을 활용한 음성치료 프로그램을 파킨슨병 환자에게 적용하여 음성개선의 효과를 알아보고자 하였다. 파킨슨병 환자의 음성치료 중 음성의 음도와 강도를 향상 시켜 말 명료도와 음질을 개선시킨다는 선행연구를 참조하여 본 연구에서는 시각적 피드백 장치로 음도 수준과 강도 수준을 실시간으로 제시하는 애플리케이션을 활용하였다. 이러한 시각적 피드백은 대상자의 음도와 강도를 조정하거나 변화시키는 데 유용하였다. 그리고 대상자로 하여금 시각적 피드백을 사용하여 스스로 자신의 음도와 강도를 조정하도록 하는 데 초점을 둔 연구였다.

본 연구는 사전, 중재, 사후단계에서 음성의 변화를 살펴보았으며 연구 결과는 다음과 같았다.

첫째, 시각적 피드백을 활용한 음성치료 프로그램을 파킨슨병 환자에게 적용하여 음향학적 평가를 실시한 결과, 치료 전보다 대상자들의 Fo가 증가하였고 jitter, shimmer, NHR이 모두 감소하여 음질이 개선되었음을 알 수 있었다. 이 결과는 Jeong(2005)의 연구에서 파킨슨병 환자에게 주파수 변조 프로그램을 적용한 결과, 대상자 모두에게서 jitter와 shimmer 값이 감소하였고 대상자 모두에게 음질의 개선이 나타났다는 연구 결과와 일치하였으며 jitter와 shimmer 값이 감소함으로 음성의 기식성이 줄어든 것으로 나타났다. 이는 주파수 변조 프로그램이라는 청각적 피드백이 파킨슨병 환자의 발성을 조절하는 데 도움이 되었고 자신의 목소리를 이어폰을 통해 청각적으로 피드백 되어 기본주파수가 상승되는 영향을 미쳤으며 파킨슨병 음성의 특징인 기식화된 음성이 개선됨을 알 수 있었다. 본 연구 결과 또한 대상자들의 음향학적 음질 파라미터 값들이 감소하여 기식성이 줄어들어 음질 개선에 효과가 있었음을 시사한다. 중재단계에서 강도가 증가하면서 발성에 힘이 필요하므로 성대의 접촉이 사전과 비교하여 더 개선되어 기식성이 감소되었음으로 예상된다.

둘째, 시각적 피드백을 활용한 음성치료 프로그램을 파킨슨병 환자에게 적용한 결과, 강도 범위와 주파수 범위가 증가하였으며 최대 강도와 최고 주파수도 증가하였고 최소 강도와 최저 주파수는 감소하였다. 즉, 대상자들은 치료를 통해 산출할 수 있는 목소리의 범위가 더 넓어진 것으로 나타났다. 본 결과는 Heo(2005)의 연구에서 파킨슨병 환자들에게 장단을 이용한 치료 프로그램을 적용했을 때, 주파수 범위와 강도 범위가 증가하였다는 연구 결과와 일치하였고, Shin(2018)의 연구에서 파킨슨병 환자들에게 Clear speech를 실시한 결과, 음도 범위가 증가하였다는 연구 결과와도 일치하였다.

또한 Chae 등(2019)의 연구에서 파킨슨병 환자들에게 Lax Vox를 실시한 결과, 평균 최저 주파수 범위와 강도 범위가 치료 전에 비해 감소하였으며 최고 주파수는 증가하였다. 또한 최소 강도는 감소하였고 최고 강도는 증가하였다는 연구와 일치하였다.

Ramig 등(2018)의 연구에서는 파킨슨병 환자에게 LSVT를 실시한 결과, 음성의 강도가 증가하였으며 약한 목소리가 개선되었다고 밝혔는데, 이 결과는 본 연구 결과와도 일치하였다. 따라서 파킨슨병 환자에게 시각적 피드백을 활용하여 음성치료를 실시한 결과, 음역 범위 증가에 효과가 있었음을 알 수 있었다.

셋째, 시각적 피드백을 활용한 음성치료 프로그램을 통해 대상자들 모두 치료 전보다 CPP 값이 증가하였으며 CSID 값은 감소하였다. Shin 등(2018)의 연구에서, 명료 발화 산출이 파킨슨병 환자의 음질 개선에 긍정적인 영향을 미치는지 알아보기 위해 보통 발화와 명료 발화의 CPP 값의 차이를 살펴본 결과, 보통 발화의 CPP에 비해 명료 발화에서 CPP 값이 높았다. 파킨슨병 환자는 정상 음성을 가진 화자들에 비해 CPP 값은 낮았지만 보통 발화보다는 명료 발화에서 CPP 값이 높아지는 양상이 나타났고 이는 파킨슨병 환자의 음성이 정상 음성의 화자들보다 기식성과 약한 강도의 음성 특징을 보이기 것과 관련이 있다. 하지만 CPP 값의 증가는 성대의 진동이 규칙적으로 나타났으며 배음의 구조가 형성되어 음성이 개선되었음을 뜻한다. 이는 본 연구결과에서 음성치료 후 파킨슨병 환자의 CPP값이 증가하여 음질이 개선되었다는 결과를 뒷받침해준다.

또한 Chae 등(2019)의 연구에서 파킨슨병 환자에게 Lax Vox 음성치료 후 CPP 측정치를 살펴본 결과, 치료 후 CPP 값이 증가하였으며 기식성이 감소하여 음질이 개선되었다는 연구결과와 본 연구결과도 일치하였다.

시각적 피드백을 활용한 음성치료 연구결과 ADSV의 CSID 값은 치료 전에 비해 감소하였다. CSID 값은 수치가 낮아짐에 따라 음질이 개선되는 것을 의미하므로 치료 전에 비해 치료 후의 값이 낮아져 음성장애 정도가 낮아짐(개선됨)으로 나타났다. 본 연구에서, 시각적 피드백을 활용한 음성치료 결과, 치료 전에 비해 치료 후에 CPP 값은 증가하고 CSID 값은 감소하였다. 이는 발화 시 강도가 증가하였으며 음질이 개선되었음을 시사한다.

넷째, 최대연장발성시간을 평가한 결과, 모든 대상자들에게서 최대연장발성시간이 치료 전에 비해 증가하였다. Chae 등(2019)의 연구에서 파킨슨병 환자들이 Lax Vox 음성치료 전보다 최대연장발성시간이 증가하였다는 결과와 본 연구결과는 일치하였다. 또한, Kang 등(2009)의 연구에서 수정 LSVT 프로그램을 파킨슨병 환자에게 적용시킨 결과, 치료 전과 비교하여 최대연장발성시간이 증가하여 이는 호흡훈련, 발성훈련이 성대근의 내전력과 성문하압력의 상승에 도움이 되었다는 연구결과와 일치하였다.

따라서 시각적 피드백을 활용한 음성치료 프로그램이 파킨슨병 환자의 호흡능력을 개선하는 데 도움이 되었음을 의미한다.

마지막으로 시각적 피드백을 활용한 음성치료 프로그램의 적용 전과 후의 음성관련 삶의 질을 비교한 결과, 치료 전에 비해 대상자들 모두 총점수가 증가하여 음성과 관련한 삶의 질이 향상된 것으로 나타났다. 이는 Chung(2017)의 연구에서 합창 중재 프로그램을 파킨슨병 환자들에게 실시하여 음성이 삶의 질에 미치는 영향을 알아본 결과 각 영역 부분에서 향상되었으며 노래 부르기를 통해 사회적, 정서적, 신체 측면에서 긍정적인 영향을 미쳤다는 연구결과와 일치하였다. 본 연구에서도 대상자들의 음성 만족도가 치료 전에 비해 향상되었으며 치료를 통해 대상자들의 음성에 따른 자신감이 상승하였음을 알 수 있었다.

연구 결과를 종합해 보면, 시각적 피드백을 활용한 음성치료 프로그램을 통해 파킨슨병 환자의 강도, 음도, 음질 등의 개선과 음성 만족도가 향상되었으며 이는 파킨슨병 환자들의 전반적인 음성개선에 효과적이었음을 알 수 있었다. 그리고 스마트폰의 애플리케이션을 이용해서 즉각적인 시각적 피드백을 제공하여 자신의 음성을 조절하는데 도움이 되는 것으로 나타났고 이는 파킨슨병 환자의 음성치료에 시각적 피드백을 유용하게 사용할 수 있다는 것을 제시했다는 점에서 연구의 의의가 있었다.

본 연구의 제한점과 후속 연구를 위한 제언은 다음과 같다.

첫째, 본 연구는 3명의 파킨슨병 환자를 대상으로 진행하였기 때문에 연구 결과를 일반화하는 데 어려움이 있다. 따라서 추후에는 더 많은 수의 파킨슨병 환자를 대상으로 음성치료에서의 시각적 피드백의 활용성 대한 후속 연구가 필요하다.

둘째, 본 연구는 21회기로 프로그램의 회기 수를 동일하게 지정하여 진행하였다. 차후 연구에서는 파킨슨병의 단계에 따른 치료 회기 수를 조절하여 음성개선의 차이가 있는지를 알아볼 필요가 있을 것이다.

셋째, 파킨슨병 환자는 신체 컨디션에 따라 음성의 변화가 있을 수 있다. 이러한 점을 고려한다면 사전단계에서 기초선이 안정적으로 유지된 것을 확인한 후 중재를 실시하는 것이 적절하다. 하지만 본 연구에서는 실험 대상자들의 이동 거리, 접근성 등의 이유로 인해 사전 평가를 1회 진행한 점은 환자의 기초선을 확인하는 데 부족한 점이 있었다. 차후 연구에서는 피험자간 중다기초선 설계를 적용할 필요성이 있다.

마지막으로 본 연구에서는 대상자들이 가정에서 연습할 수 있는 복습, 유지를 위한 프로그램이 부족하였다. 본 프로그램을 요약하여 스마트폰 애플리케이션으로 개발하여 대상자들이 가정에서도 쉽게 복습할 수 있도록 적용하여 음성의 개선 정도를 알아볼 수 있는 후속 연구를 제안한다.