Editorial Board

음성은 구두언어 의사소통에서 메시지를 전달하는 데 중요한 역할을 한다. 일반적으로 음성장애는 발생 원인에 따라 기능적, 기질적, 신경학적 음성장애로 분류되며 기능적 음성장애는 발성기관의 구조적인 문제없이 나타나는 음성장애를 말하며 주로 음성남용, 음성오용 등으로 발생한다. 기능적 음성장애에는 ‘과도한 긴장을 수반하는 음성장애’와 ‘심인성 음성장애’가 대표적이며 이 중 과도한 긴장을 수반하는 것은 근긴장성발성장애, 성대결절, 성대용종 등이다.

과기능적 음성장애의 음성 특성으로 긴장성 음성, 거친 음성, 기식성 음성 등의 음질 문제와 발성일탈(phonation break), 이중음성(diplophonia), 음성피로(vocal fatigue) 등이 수반되는 것이다(Boone et al., 2019).

과기능적 음성장애를 치료하는 방법은 매우 다양하다. 음성치료 방법은 크게 음성증상에 따른 접근법(음성촉진기법)과 음성산출 기능 향상에 초점을 두는 총체적 음성치료법으로 나눌 수 있다. 총체적 음성치료법은 음성장애를 치료하기 위해 적용할 수도 있지만 음성의 하위체계인 호흡, 발성, 공명 등의 기능을 향상시켜 정상 음성을 더욱 좋은 음성으로 만드는 데 사용하기도 한다.

일반적으로 임상 현장에 많이 사용되는 총체적 음성치료법에는 악센트기법(accent method), 성대기능훈련(vocal function exercise), 공명음성치료(resonance voice therapy) 등이 있다(Kang & Yoo, 2019). 악센트기법은 복식호흡, 가벼운 신체 움직임, 악센트가 들어간 모음놀이 등을 활용한다(Kotby et al., 1993). 성대기능훈련은 발성과 관련된 후두근육을 강화하고 효율적인 성대 진동을 유도하는 방법이며(Stemple et al., 1994), 공명음성치료는 발성 시 성대가 약간 외전 되어 이완된 상태에서 구강 앞부분에서 진동이 느껴지는 공명음성을 산출하게 하여 성대의 외상을 최소화하고 최소한의 힘으로 깨끗한 소리를 산출하게 하는 방법이다(Korean society of laryngology, phoniatrics and logopedics, 2016).

총체적 음성치료기법은 호흡, 발성, 공명 등의 기능을 개선시키기 위해 과기능적 혹은 과소기능적 음성장애 치료에 사용될 수 있으며 치료대상자의 훈련 반응 정도에 따라 적절히 선택하여 적용하게 된다.

총체적 음성치료법의 활동을 살펴보면, 호흡과 발성을 연계하여 다양한 음계 발성과 또는 활창 그리고 악센트나 음도억양을 적절히 포함하고 있다. 이러한 훈련은 가수나 배우 등을 대상으로 건강하고 효율적으로 다양한 장르의 발성을 지도는 방법들과도 관련이 있는데, 이러한 발성지도법은 자세조정, 호흡훈련, 공명훈련, 성구전환 훈련 등으로 구성된다. 또한, 훈련은 다양한 모음과 자음을 사용하여 음계 스케일(note scale)에 따라 성대의 길이와 진동방식을 변화시키면서 흉성, 중성, 두성 등의 다양한 음역을 자연스럽게 연결하여 음성을 산출하도록 한다(Song, 2018).

음계 스케일(또는 발성스케일, note scale, tone scale)은 일정한 음정과 일정한 박자 간격으로 음계가 나열된 것이다. 음계 스케일 발성은 가창에서 기본적으로 음정과 박자를 연습하는 데 사용된다. 또한 음계 스케일 발성은 어떤 특정한 음(note)을 선정하고 그 음을 정확하게 균일한 음색으로 발성하는 것이다. 음색의 변화 없이 발성하게 되면 일정한 음의 간격으로 상행하고 하행하는 음계 스케일 발성훈련을 함으로써 가창능력이 향상된다.

음계 스케일 발성은 대개 노래를 하기 전에 목을 풀기 위한 준비활동(warming up)으로 사용되며 이 활동은 다양한 음높이와 다양한 강도로 발성함으로 호흡과 후두의 스트레칭과 호흡근육과 후두근육을 강화시키게 된다(Titze, 2001). 가수와 성악전공 대학생들은 대부분 노래를 하기 전에 5음계 스케일(five note scale)이나 1 옥타브 스케일(one octave scale)을 사용하여 보컬 준비활동을 하며 음성문제가 발생할 때에도 음계 스케일 훈련을 사용한다(Gish et al., 2011). Jeong(2021)은 가창 시 근육의 움직임을 활용한 발성 트레이닝 연구에서, 발성 스케일은 성문 개폐의 효율성을 조절하는 발음을 사용하고, 음 간격, 음의 길이 등을 활용하여 소리를 유도하고 반복적인 훈련을 통해 견고한 소리를 만들 수 있다고 제시하였다.

이러한 음계 스케일은 총체적 음성치료법 중 하나인 성대기능훈련의 상승활창단계(stretching)와 하강활창단계(contracting)에서 낮음 음에서 높은 음으로 또는 높은 음에서 낮은 음으로 음도 일탈(pitch break) 없이 발성하는 활동과 유사하다고 할 수 있다.

음성산출에서, 호흡은 소리를 만드는 에너지원이며 발성과 공명과 서로 상호작용하므로 음성문제를 가진 사람에게 호흡과 발성을 함께 훈련하는 음성치료가 일반적으로 이루어진다. 음성치료에서 대부분의 음성장애 환자들에게 호흡훈련을 실시하며 이를 통해 호흡기능의 향상뿐만 아니라 음성의 개선을 유도할 수 있다.

호흡훈련에서 호흡근육을 강화하여 음성기능을 향상시키는 데 호흡훈련기를 사용할 수 있다. 호흡훈련기는 주로 재활치료 영역에서 폐기능을 향상시키는 데 사용된다(Darling-White & Huber, 2017; Huh, 2017). 호흡훈련기는 호기근육이나 흡기근육을 강화하기 위해 사용되며 음성치료에서 활용할 수 있다. 대표적인 호흡훈련기에는 EMST(expiratory muscle strength training, Aspire products; Gainesville, FL, USA), Threshold^ⓇIMT(Threshold inspiratory muscle trainer, Respironics, Inc, Cedar Grove, NJ, USA), Threshold PEP(Threshold^Ⓡ positive expiratory pressure device, Respironics, New Jersey, NJ, USA) 등이 있다.

호흡훈련기를 활용한 연구에서, 역행성성대운동(paradoxical vocal fold motion) 환자를 대상으로 흡기호흡훈련기(IMT)를 사용한 결과, 최대흡기압력(maximum inspiratory pressure)이 증가하였고 호흡곤란 정도(dyspnea rating)가 감소하였다(Mathers-Schmidt & Brilla, 2005). 또한, Tsai 등(2016)은 음성장애를 가진 의료전문가를 대상으로 EMST를 사용한 호기근육강화훈련을 실시한 결과, 실험집단이 통제집단에 비해, 무성음 /s/ 호기시간, 음성증상설문 총점, 최대호기압력 등이 유의하게 더 증가한 것으로 나타났다고 제시하였다.

이러한 호흡훈련기를 활용한 음성효과에 관한 선행연구들을 통해 음성치료에서의 호흡훈련기 활용성을 살펴볼 수 있다.

이 연구는 총체적 음성치료 측면에서 신체 이완과 발성훈련으로 구성된 음성치료방법을 적용하였다. 치료방법은 가창활동에서 많이 사용되는 음계 스케일과 호흡근육 강화를 위해 사용되는 호흡훈련기를 활용하여 일정한 호기압을 유지하면서 음계스케일을 발성하는 훈련이 과기능적 음성장애인의 음성개선에 어떤 영향을 미치는지를 알아보기 위해 실시하였다.

이 연구는 호흡훈련기를 활용한 음계 스케일링 훈련을 과기능적 음성장애인에게 적용했을 때 음성개선에 어떤 영향을 주는지에 대해 살펴보았다.

이 연구에서는 음성훈련 도구로 호흡훈련기를 사용하여 일정한 호기압력(5, 10, 15, 20cmH₂O)으로 연장발성하는 것과 일정한 호기압력으로 3음계, 5음계, 1옥타브 스케일 발성을 하는 것을 통해 호기조절 능력과 발성능력을 향상시켜 과도한 힘을 들이지 않고 효율적으로 음성을 산출하도록 하는데 초점을 두었다.

이 연구는 특별한 후두질환 없이 과기능적 음성장애로 판정된 5명의 성인 남성을 대상으로 사전, 사후 단계에서 음향학적 평가, 공기역학적 평가, 청지각적 평가, 음성설문 평가 등을 통해 음성의 변화를 살펴보았다. 연구 결과는 다음과 같았다.

첫째, 호흡훈련기를 사용하여 다양한 호기압을 유지하면서 음계 스케일 훈련을 실시한 결과, 과기능적 음성장애인의 음질이 향상된 것으로 나타났다. 음질 관련 파라미터인 jitter, shimmer, NHR 값이 5명 대상자 모두에서 사전단계에 비해 사후단계에서 낮게 나타났다. 이 결과는 음계 스케일 훈련과 유사한 활동인 성대기능훈련(VFE)을 성대결절 환자에게 적용했을 때 치료 후, Shimmer, NHR 값이 유의하게 감소했다는 Lim 등(2009)의 연구 결과와 일치하였고 근긴장성발성장애를 가진 교사를 대상으로 VFE를 적용했을 때, jitter, shimmer, NHR 값이 유의하게 감소했다는 Nguyen과 Kenny(2009)의 연구 결과와도 일치했으며, 성문 틈을 가진 대상자에게 VFE의 활창과 반폐쇄성도훈련(semi occluded vocal tract exercises: SOVTE)인 허밍을 활용한 음성치료 효과를 살펴본 Jung 등(2021)의 연구와도 일치하였다.

또한 과기능적 음성장애인을 대상으로 호흡훈련기를 활용하여 이완, 호흡, 발성, 발화 단계로 구성된 성대에어로빅치료(vocal aerobic treatment: VAT)를 적용했을 때 치료 후 jitter, shimmer, NHR가 감소했다는 Kang 등(2019)의 연구와도 일치하였다. 선행연구와 비슷한 결과가 나타난 이 연구 결과는 호흡훈련기를 활용하여 호기근육의 기능을 강화하고 발성에 적절한 호기압을 유지하여 음계 스케일 발성을 함으로써 발성근육 기능이 향상되고 좀 더 정상적인 성대진동이 이루어졌다는 것을 의미한다.

둘째, 호흡훈련기를 활용한 음계 스케일링 훈련으로 대상자들의 발성에서의 음도 범위가 증가한 것으로 나타났다. 음도 범위는 최저주파수와 최고주파수 간의 범위로 측정할 수 있지만, 주파수는 음(tone)에 따라 주파수 간격이 차이가 있으므로 이 연구에서는 반음 개수로 평가하였다. 음도 범위는 후두질환이나 음성장애를 가진 경우에는 비교적 범위가 상대적으로 좁다. 이 연구에서는 치료 후 대상자들 모두에게서 음도 범위가 증가한 것으로 나타났다. 이는 가수를 대상으로 노래 연습과 VFE의 효과를 살펴본 연구(Sabol et al., 1995), 성대결절 환자를 대상으로 VFE의 효과를 살펴본 연구(Lim et al., 2009), 소프라노 가수를 대상으로 VAT 효과를 살펴본 연구(You & Lee, 2018), 그리고 과기능적 음성장애인을 대상으로 호흡훈련기와 VAT를 함께 적용한 연구(Kang & Yoo, 2019) 결과와 일치하였다. 이는 호흡훈련기를 활용한 음계 스케일링 훈련이 과기능적 음성장애인의 음역을 넓히는데 효과가 있다는 것을 나타낸다.

셋째, 호흡훈련기를 활용한 음계 스케일링 훈련을 통해 성문하압이 낮아지고 최대 연장 발성 시간이 증가하였다. 이러한 연구 결과는 음계 스케일링 훈련과 관련성이 있는 치료법을 적용한 선행연구(Kang & Yoo, 2019; Moon et al., 1999; Sabol et al., 1995)의 결과와도 일치하였다. 또한 호흡훈련기를 활용한 음성치료의 효과를 밝힌 선행연구(Kang & Yoo, 2019; Tsai et al., 2016; Wingate et al., 2007) 결과와도 일치하였다.

호흡훈련기를 통해 일정한 호기압을 유지하면서 발성함으로써 호기 조절 능력이 향상됨에 따라 치료 전보다는 성문하압을 조금 낮춘 상태로 발성하는 경향이 있는 것으로 나타났으며 호흡훈련을 통해 호흡능력이 향상되고 음계 스케일링 발성으로 성대접촉과 진동패턴이 개선됨에 따라 PHOT가 증가한 것으로 판단된다.

이 연구에서 일반적으로 공기역학적 평가에서 사용되는 파라미터인 폐활량(VC)과 평균호기율(MEAF)을 측정하지 않은 것은 이 치료의 목적이 폐활량을 늘이는 것이 아니라 일정한 호기압을 유지하면서 발성하는 호기조절 능력을 향상시키는 데 초점을 두었기 때문이다. 또한, 과기능적 음성장애의 경우, 성대가 과도하게 내전된 상태로 진동하는 경우도 있지만, 상대적으로 성문 틈을 보이는 진동패턴이 나타나기도 함으로 치료 후 대상자별로 평균호기율이 높아질 수도 있고 낮아질 수도 있는 점을 고려하였다.

넷째, 청지각적 평가 결과에서 호흡훈련기를 활용한 음계 스케일링 훈련을 통해 대상자들의 음질이 개선된 것으로 나타났다. 이 연구 결과는 과기능적 음성장애인을 대상으로 후두마사지와 반폐쇄성도훈련의 효과를 살펴본 Kim 등(2017)의 연구와 호흡훈련기와 VAT의 음성치료 효과를 살펴본 Kang 등(2019)의 연구 그리고 활창과 허밍을 이용한 음성치료 효과를 알아본 Jung 등(2021)의 연구 결과와도 일치하였다.

마지막으로, 음성만족도를 살펴보기 위해 VHI, VTDS 평가 결과, 음성치료 후 모든 대상자들에게서 음성장애의 정도가 감소하였고 성도 불편감의 빈도와 심한 정도가 줄어든 것으로 나타났다. 음성치료의 효과를 알아보는 위해 주관적인 음성평가 방법 중 VHI, VRQOL, VTDS 등의 자기보고식 음성설문을 사용하여 환자 자신이 느끼는 음성 개선 정도를 확인할 수 있는데, 평가 결과를 통해 볼 때 모든 대상자들이 자신의 음성이 어느 정도 향상된 것으로 보고하였다.

이 연구의 결과를 토대로 연구의 제한점과 후속 연구에 대한 제안점을 제시하고자 한다.

첫째, 과기능적 음성장애의 유형은 상당히 다양하다. 이 연구에서는 뚜렷한 후두질환이 관찰되지 않은 과긴장성 음성장애인을 대상으로 하였지만, 이후 연구에서는 근긴장성발성장애, 성대결절, 성대폴립 등과 같이 과긴장성 음성장애의 하위유형별로 구분하여 음성치료의 효과를 살펴볼 필요가 있을 것이다.

둘째, 이 연구는 코로나 감염증 19라는 특수한 환경적 상황에서 진행되어 피험자들을 대상으로 일정 기간 동안 치료를 진행하면서 피험자 간 중다기초선 설계를 진행하지 못하여 음성개선의 정도를 사전 사후 평가를 통해 밝힌 점은 다소 아쉬운 점이다. 차후 연구에서는 치료의 효과를 밝히는 다양한 연구설계 방법이 적용될 필요가 있을 것이고 좀 더 많은 대상자에게 적용하여 치료 효과에 대한 통계적인 유의성을 확보하는 것도 필요할 것이다.

마지막으로, 과기능적 음성장애는 환자들마다 성대진동 패턴이나 접촉 양상 등에서 차이가 있을 수 있다. 이러한 측면에서 본다면, 아쉽게도 이 연구는 치료 전후의 성대진동 양상의 차이를 제시하지 못하였다. 이 연구는 가성대 접근이나 성문 틈(glottal gap) 관찰을 근거로 과기능적 음성장애로 진단한 이비인후과 전문의의 구두 의견을 토대로 대상자를 선정하여 실험을 진행하였다. 또한 치료의 종결에서도 성대검사를 실시하지 못하고 일련의 음성검사를 토대로 치료 효과를 알아보았다. 치료 전후의 성대검사 사진이나 영상이 확보되었으면 보다 음성개선 효과를 밝히는데 도움이 되었으리라 생각되며 차후 연구에서는 음성개선을 성대진동 양상의 변화 측면에서도 살펴보는 것이 필요할 것이다.