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기관절개술(tracheostomy)이란 만성 호흡부전 환자의 호흡을 보조하거나 기도폐쇄가 있는 환자에게 상기도를 우회하여 기도를 유지하기 위해 시행되는 수술적인 처치를 말한다(Kim & Yoon, 2019). 기관절개 환자는 목소리를 내는 흐름이 일시적 또는 영구적으로 차단되어 음성언어로 의사소통할 때 어려움을 겪는다. 입술 읽기, 고개 끄덕이기, 제스처와 같은 일반적인 전략을 사용하는 경우, 메시지를 전달할 때 시간이 오래 걸리고 대화 상대자에게 잘못된 해석을 초래할 수 있다. 기관절개술 환자는 발성 문제와 의사소통 저하로 인해 의료서비스 제공자와의 의사소통이 어렵고 이로 인해 정서적 고통을 초래할 수 있다(Santiago et al., 2020). 한편 소아 기관절개술 환자는 발성 및 언어발달에 심각한 영향을 미칠 수 있다(Han et al., 2007).

기관절개 환자의 의사소통 문제를 지원하는 방법으로는 스피킹 밸브(speaking valve)와 보완대체의사소통(augmentative alternative communication: AAC)이 주로 고려된다. 스피킹 밸브란 기관절개 환자의 음성 손실 문제를 해결함으로써 음성언어로 직접 의사소통하도록 돕는다. 한편 모든 기관절개 환자가 스피킹 밸브의 착용 대상이 아닌 만큼 신중하게 접근해야 한다. 특히 소아는 연령, 발달 상태를 고려하고 부모 및 간병인의 경험에 귀 기울이면서 지속적으로 평가하며 전문가의 판단에 따라 스피킹 밸브의 사용 여부를 결정해야 한다(ASHA, 2021b).

AAC는 스피킹 밸브를 사용하기 어려운 대상에게 고려되는 대안적인 방법으로 알려져 있다. AAC는 말하는 것 이외 누군가와 의사소통하는 모든 방식을 의미한다. 즉, AAC는 제스처, 표정, 실물, 사진, 선화, 쓰기와 같은 여러 가지 양식을 포함해서 의사소통한다(ASHA, 2021a). 특히 수용언어와 표현언어 간의 격차가 매우 크고 음성언어 산출이 어려운 기관절개술 유아의 경우 상징 발달을 촉진하고 독립적으로 AAC를 사용하도록 상징 디스플레이를 구성하고 효과적인 교수전략이 제공될 필요가 있다(Romski et al., 2015).

AAC라는 상징 수단을 활용하여 폭넓은 의미관계를 표현하고 다양한 사회적 상호작용을 목적으로 하는 기능을 증진하기 위해 적절한 어휘를 포함하는 것이 중요하다. 어휘는 사회적 상호작용과 참여의 수단을 제공하며 언어발달, 성격, 흥미, 맥락과 상호작용한다(Trembath et al., 2007). 어휘발달은 인지, 문해, 교육 성취에서 강력한 예측 요인이다(Soto, 2021). 한편 AAC 사용자는 어휘 선택을 성인에게 의존하므로 개인의 관심과 나이, 언어발달을 충분히 반영한 어휘를 선정하고 접근성 높은 어휘를 디스플레이에 효과적으로 배치해야 한다(Soto, 2021). 이를 위해 상징구성을 체계적으로 도입할 필요가 있다.

상징구성(symbol organization)이란 상징을 구성하고 배열하는 것을 말한다(ASHA, 2021a). 의미와 구문적인 요소를 반영한 의미-구문 디스플레이(semantic-syntactic display)는 어휘를 구성할 때 문법적인 구조를 갖추고 있어(Goosens et al., 1994) 우리말 순서를 이해하는 데 효과적이다. 분류학적 디스플레이(taxonomic displays)는 상위의 의미론적 범주에 따라 상징을 배열한다. 범주화란 다양한 하위 정보들을 통합하여 상위 범주로 체계화하는 인지능력으로 단어 학습 과정에서 나타난다(Fallon et al., 2003). 활동 격자 디스플레이(activity grid displays)는 특정한 환경이나 활동에 적절한 어휘로 구성하여 활동 참여에 효과적이다(Bruno & Treambath, 2006; Light et al., 2019). 뿐만 아니라 다단어(multiword)를 연결한 언어구조를 사용하도록 디스플레이를 설계하는 것도 언어발달에서 중요하다(Kang & Park, 2016; Rowe, 2012).

기관절개술을 시행한 뇌성마비 유아의 의사소통 능력 평가 및 관리, 재활에 관여하는 언어재활사의 역할은 매우 중요하다. 특히 기관절개 소아 환자의 경우, 언어발달이 매우 중요하므로 수술 이후 적극적인 언어재활이 요구된다. 한편 기관절개 환자를 대상으로 AAC 중재를 실시한 국내 연구는 거의 없다. 또한 AAC 중재를 통해 언어발달을 목표로 한 선행연구에서 상징분류체계를 적용하여 상징 디스플레이를 구성하고 언어발달을 촉진하는 전략을 교수하고 그 결과를 살펴본 연구는 매우 부족한 실정이다. 이에 본 연구는 기관절개술을 시행한 뇌성마비 유아를 대상으로 가정에서 연구자가 직접 AAC 중재를 적용하여 유아의 의사소통 행동에 미치는 영향을 살펴보고자 한다. 연구문제는 다음과 같다.

첫째, AAC 중재는 기관절개술을 시행한 뇌성마비 유아의 AAC 도구를 사용한 의사소통 기능의 변화에 미치는 영향은 어떠한가?

둘째, AAC 중재는 기관절개술을 시행한 뇌성마비 유아의 AAC 도구를 사용한 다른 낱말 수(NDW)의 변화에 미치는 영향은 어떠한가?

가정에서 기관절개술을 시행한 뇌성마비 유아에게 AAC 중재를 적용한 결과 연구 참여 유아의 의사소통 기능 및 다른 낱말 수가 증가하였으며 일반화되었으며 중재가 종료된 이후에도 유지된 것으로 나타났다. 먼저 의사소통 기능 빈도 증가에 긍정적인 영향을 미친 요인을 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 상징적인 수단으로 AAC를 제공하여 다양한 의사소통 기능을 사용하도록 지원하였다. 연구 시작 전에 이루어진 관찰 결과, 기관절개술로 인해 음성언어를 산출하기 어려운 유아는 부모님의 질문이나 지시(예, 아동과 책을 볼 때 “소방차 어디 있어?”, “이거 붙여봐”)에 수동적으로 반응하였다. 자신의 요구를 제스처로 나타냈으며, 상황을 언급할 때 자신의 몸을 움직여서 표현하여 대화를 시도하였다. 한편 자신의 요구가 즉각적으로 이루어지지 않았을 때 울거나 소리 지르는 방식으로 표현하였다. 이처럼 표현언어 능력이 심각하게 제한된 유아는 대화상대자의 적절한 지원 없이는 다양한 상호작용을 목적으로 하는 의사소통 기능을 사용하여 대화에 지속적으로 참여하기 어렵다. 이에 본 연구는 유아가 도구적 AAC를 독립적으로 사용하여 다양한 의사소통 기능을 습득하도록 지원하였다(Romski et al., 2015).

둘째, 본 연구는 다양한 의사소통 기능을 사용하도록 세 가지 유형의 상징 디스플레이를 구성하였다. 기초선 기간 동안 유아가 전혀 사용하지 않은 것으로 확인된 정보요구하기 기능을 유도하기 위해 비구어적 맥락을 활용하더라도 의문사 상징이 제공되지 않는 조건이라면 정보요구하기를 실제로 구현되기 어렵다. 이에 본 연구는 의미-구문 디스플레이에 의문사(‘무엇?’, ‘누가?’, ‘어디’ 등)를 사용하여 유아가 흥미로운 사물에 대해 직접 정보를 요구하도록 지원하였다. 또한 분류학적 디스플레이를 통해 유아는 놀잇감을 주제로 한 상징(예, 로봇, 소방차, 레고 등)을 하나씩 보면서 상징을 가리키며 사물의 특징이나 자신의 경험을 언급하고 이를 연구자와 공유하려는 시도가 점차 증가하였다. 한편 책 읽기 기초선 동안 “친구가 자전거 타다가 무릎을 다쳤어요” 장면에서 유아는 무릎을 바닥에 쿵 부딪히고 아픈 표정을 지으며 책의 장면을 묘사하였다. 그러나 중재가 거듭되면서 유아는 책 읽기 활동 격자 디스플레이를 활용하여 “자전거”, “타요”, “넘어졌어요”, “무릎”, “피나요” 상징을 지적하며 언급하기 기능을 빈번하게 사용할 수 있었다.

셋째, 본 연구는 자연스러운 의사소통 기회 속에서 사회적 목적을 위한 의사소통 기능을 사용하도록 AAC 모델링을 언어촉진기법에 적용하였다. 연구자는 연구 참여 유아의 선호와 선택에 따라 민감하게 반응하면서 자연스러운 의사소통 기회를 발생시켰다(Paul & Norbury, 2012). 또한 언어발달에 효과적인 것으로 알려진 언어촉진기법과 비구어적 맥락을 AAC 중재에 도입하였다. AAC 모델링을 적용한 언어촉진기법은 유아에게 자신의 경험을 의미 있는 AAC 언어로 만들도록 지원하였다(Dodd & Gorey, 2014). 연구자는 유아의 행동뿐 아니라 관심, 감정, 의도를 면밀하게 살펴보면서 평행발화기법을 적용하였다. 그 결과 유아는 “슬퍼요”, “화나요”와 같은 내적 상태를 스스로 표현할 수 있었다. 이와 같은 대화상대자의 반응은 유아가 의도하는 바를 명확하게 이해하는 과정을 거치도록 하면서 낱말의 의미와 사용에 대한 정보를 제공할 수 있고 새로운 의사소통 기능을 도입하는 데 효과적이었다(Clarke et al., 2017).

다른 낱말 수 증가에 긍정적인 영향을 미친 요인을 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 어휘 발달과 관련된 요인을 고려하여 어휘를 선정함으로써 다른 낱말 수 증가에 기여하였다. 어휘 발달은 상호작용과 활동 참여를 위한 수단이 되고 문법 및 기타 언어 관련 기술의 습득을 위한 기초를 제공한다(Soto, 2021). 한편 AAC 사용자는 자신의 AAC 도구에 들어갈 어휘를 스스로 선택할 수 없어 성인에게 의존한다. 그러므로 연령, 언어발달, 개인의 관심을 충분히 반영하여 어휘를 선정하는 것이 중요하다(Trembath et al., 2007). 이에 본 연구는 어머니 인터뷰, 부모님과 유아 상호작용 관찰, 활동 참여 관찰, 수용 및 표현언어 및 어휘이해 및 표현 능력 검사, 유아의 개인적인 관심을 토대로 상황을 선정하고 어휘를 수집하였다. 가정에서 자주 이루어지는 의사소통 상황 이외 언어발달에 초점을 둔 어휘를 포함하기 위해 핵심어휘, 부수어휘, 활동 참여 어휘 총 282개를 선정하였다. 여기에는 대명사, 의문사, 명사, 부사, 형용사, 동사가 반영되었다. 또한 연구자는 사전에 준비한 어휘 이외 중재 동안 연구 참여 유아에게 새롭게 필요한 어휘 5개를 추가함으로써 사전 어휘 선택과 관련된 어려움을 해결하였다.

둘째, 본 연구는 폭넓은 의미관계를 표현하고 사회적 상호작용과 활동 참여에 요구되는 어휘에 접근하도록 연구 참여자에게 적합하고 언어발달을 고려한 AAC 도구를 지원하였다. 디스플레이, 상징 구성은 AAC 사용자의 학습과 사용에 영향을 미친다(Light et al., 2019). 이에 본 연구는 수집한 어휘를 탑재하기 위해 로우-테크 AAC를 선정하였다. 로우-테크 AAC는 A4 크기로 휴대용으로 불편하지 않고 파손 우려도 적었으며 스마트폰, 태블릿 PC와 같은 하이-테크 AAC 사용을 꺼려하는 부모님의 요구에 적합하였다. 로우-테크 AAC는 사용자가 전체 어휘를 한눈에 볼 수 있어 구성전략을 이해하면 배열 전체를 시각적으로 스캔할 필요가 최소화되면서 어휘를 검색하는 시간을 단축시키는 데 효과적이다(Bruno & Trembath, 2006). 연구 참여 유아는 분류학적 디스플레이에서 자신이 가장 좋아하는 놀이, 동물 주제를 다룬 어휘를 찾기 위해 매우 빠른 속도로 검색할 수 있었다. 또한 출력 단위를 낱말로 하여 연구 참여 유아가 상징을 조합하며 메시지를 산출하도록 지원함으로써(Kang & Park, 2016; Rowe, 2012). 유아는 상징을 조합하고 다양한 의미관계를 표현하는 과정에서 다른 낱말 수가 증진되었다.

셋째, 본 연구는 유아가 자연스러운 맥락에서 AAC를 활용하여 어휘에 지속적으로 노출되는 전략을 마련하였다. 현재 유아의 의사소통 발달 단계는 적절한 언어입력의 양과 복잡성에 영향을 미친다. 이에 본 연구는 언어입력의 중요성을 강조한 AAC 모델링을 활용하였다. AAC 모델링은 언어입력과 출력 사이의 비대칭성을 해결하기 위한 방법으로 제안되었다(Drager et al., 2006; Romski et al., 2010). 또한 기존의 언어치료 기법에 AAC를 통합하여 긍정적인 결과를 얻었다(Navarro et al., 2020). 연구자는 AAC 모델링을 평행발화기법과 확장에 적용함으로써 유아가 표현하는 하나의 상징(예, “팬더”)을 두 개 이상의 상징 조합으로 보여주고 말해주었다. 그 결과 유아는 “퍼피구조대”, “바지”, “길어요”, “좋아요”, “작아요”, “슬퍼요”, “웃겨요”와 같이 상징을 조합해서 표현함으로써 다양한 어휘를 산출하였다. 이와 같이 AAC를 사용하는 유아의 어휘 발달을 위해서 자연스러운 맥락에서 AAC를 활용한 언어학습을 지원할 필요가 있다(Romski et al., 2015).

본 연구결과를 기초로 후속 연구는 AAC 사용자의 현재와 미래를 고려한 목표를 선정하고 이를 뒷받침하기 위해 AAC 체계의 상징구성을 적용한 의사소통 디스플레이의 설계가 요구된다. 또한 강화와 촉진이라는 단순한 접근을 넘어서 언어발달에 기반한 AAC 중재 전략의 개발과 적용이 요구된다. 그러나 기관절개술을 시행한 뇌성마비 유아 1명의 사례이기에 연구결과를 일반화하는 데는 무리가 있다. 한편 기관절개술을 시행한 뇌성마비장애 유아가 겪는 심각한 표현언어 문제를 지원하기 위해 의사소통 기능과 다른 낱말 수 증진을 목표로 하였고, AAC 체계의 상징분류체계를 적용한 상징 디스플레이를 제작하였으며 가정환경에서 자연스러운 의사소통 기회를 발생시키고 언어촉진기법과 비구어적 맥락을 활용한 중재 전략을 AAC에 적용했다는 점에서 이번 연구의 의의가 있다.