발달장애 사회적 의사소통 교육 정책 제안을 위한 사회적 의사소통 관련 중재에 대한 체계적 고찰

Ⅰ. 서 론

2014년 11월 19일 제정된 ‘발달장애인 권리보장 및 지원에 관한 법률’ 제2조에서 ‘발달장애인’을 세 가지 차원에서 정의하였다. 첫째, 정신 발육이 항구적으로 지체되어 지적 능력의 발달이 불충분하거나 불완전하여 자신의 일을 처리하는 것과 사회생활에 적응하는 것이 상당히 곤란한 사람인 ‘지적장애인’을 포함하였다. 둘째, 소아기 자폐증, 비전형적 자폐증에 따른 언어ㆍ신체표현ㆍ자기조절ㆍ사회적응 기능 및 능력의 장애로 인하여 일상생활이나 사회생활에 상당한 제약을 받아 다른 사람의 도움이 필요한 사람인 ‘자폐성장애인’을 포함하였다. 셋째, 그 밖에 통상적인 발달이 나타나지 아니하거나 크게 지연되어 일상생활이나 사회생활에 상당한 제약을 받는 사람으로서 대통령령으로 정하는 사람 등을 포함하여 발달장애인을 세 부류로 정의하였다. 2018년 9월 보건복지부 등 부처합동 ‘발달장애인 평생 케어 종합대책’이 마련되었다. KIHASA(Korea Institute For Health And Social Affairs, 2019)의 자료에 따르면, 등록 장애인 2,545,637명 중 발달장애인(225,601명)은 8.9%를 차지하였다(2017. 12. 기준). 발달장애인수는 2018년 현재 22만 6,000명(지적 20만 1,000명 , 자폐성 2만 5,000명)으로 성인이 17만 명(75%), 영유아 및 아동이 4만 7,000명(21%), 65세 이상이 약 9,000명(4%)이다. 발달장애인은 매년 증가 추세(연 3.6% 증가)라고 복지부는 설명하였다(KIHASA, 2019). 발달장애인 평생 케어 종합대책은 2018년 조사 당시 집에만 머무르는 발달장애인 비율을 크게 낮추고(26% → 2%), 발달장애인의 고용률을 전체 장애인 수준으로 높이는(23% → 36%) 등의 종합대책을 통한 목표를 밝혔다. 또한, 전체 장애인의 경우 65세 이상이 가장 많지만, 발달장애는 18∼44세에서 가장 높은 분포를 나타내었다(KIHASA, 2019). 따라서 범국가적인 발달장애인의 사회참여를 높이려는 목표와 사회참여를 적극적으로 하여하는 연령대의 높은 분포 등을 고려하였을 때, 발달장애의 사회적응을 위한 체계적 사회적 의사소통 프로그램의 개발과 적용이 필요함을 의미한다.

발달장애 청소년에게 의사소통 및 상호 작용 결함은 체계적적이고 구체적인 훈련 및 성공의 경험이 지속적으로 제공된다면 충분히 변화 가능하며 점진적인 발전을 기대할 수 있기 때문에(Jang, 2008) 장애 학생을 지도하는 전문가들은 발달장애 학생이 궁극적으로 사회의 구성원으로서 독립적인 삶을 영위할 수 있도록 계획하고 이를 준비할 수 있도록 지원하여야 한다. 지적장애인의 대인관계 어려움, 사회 기술의 부족은 장애 특성이라기보다 그들이 일상생활에서 만날 수 있는 사람들이 제한되어 있고, 경험할 수 있는 활동이 제한되어 있어 비장애인들은 일상생활에서 자연스럽게 습득되는 여러 가지 사회기술이 지적장애인들에게는 학습해서 익혀야 하는 기술이 된다(Cho & Park, 2009). 발달장애인들에게 사회적 접촉과 직업에 종사하는 데 필요한 기술을 가르치고, 사회적 접촉의 기회를 만들고, 사회적으로 기대되는 방식으로 행동하고, 사회적 관계를 구축하고, 사회적 상호작용을 의미 있고 즐거운 것으로 경험할 가능성을 증가시키기 위해 시도해야 한다(Rhea, 2003).

사회적 의사소통은 다양한 사회적 상황, 상대, 목적에 따라 대화하고 사회적으로 적절한 구어와 비구어의 수단을 사용하는 것이다(Prizant & Wetherby, 2005). 사회적 의사소통은 두 사람 이상이 사회적 상황과 맥락의 이해를 바탕으로 하여 구어 및 비구어 등의 다양한 수단을 화용적인 목적에 따라 메시지를 전달하고 수용하는 과정에서 역할이 계속 바뀌어가면서 이루어지는 것이다. 이러한 사회적 의사소통을 지도하는 목적은 지역사회 참여도와 자립성을 높이고 대인관계의 질적 수준 향상 및 사회적 관계의 발달이다. 사회적 기술 훈련 과정은 사회적 의사소통 요소가 병행되어야 하고 사회적 의사소통 중재 시 사회적 기술 요소가 병행되어야 하므로 발달장애인의 최종 목적인 사회적응과 사회참여를 위해서는 적절한 사회적 기술과 사회적 의사소통이 요구된다.

2007년 제정된 ‘장애인 등에 대한 특수교육법 시행령’ 제23조에 따라 진로 교육의 중요성이 강조되었다. 이는 장애인에 대한 사회참여 요구가 높아지고 있으며 이에 따른 국가 및 사회의 책임론이 부과되고 있는 실정이다. 특수교육의 최종적인 교육 목표를 위한 적응력 높은 교육을 시행하여야하기 때문이다. 사회적 의사소통 교육이 초등학교에서 고등학교 그리고 취업기관에 이르기까지 공교육에서 이루어지면 맞춤형 사회참여와 지원 및 발달장애인과 가족의 삶의 질에 기여할 수 있을 것이다. 장애성인이 되어가는 과정이 특수학교에서 이루어지기 때문에 특수학교 교육과정은 더욱 기능적이어야 할 필요가 있다. 따라서 사회참여에서 가장 기초 수단인 의사소통교육은 표준적인 교육 프로토콜로 진행되어야 한다. 본 연구는 발달장애인의 사회참여와 자립성을 높일 수 있는 사회적 의사소통 중재가 공교육에서 필요하다고 보며 체계적인 문헌고찰을 통하여 이에 대한 타당한 근거를 제시하고자 하였다.

Ⅱ. 연구 방법

1. 연구대상

발달장애인 사회적 의사소통 교육 정책을 제안하기 위하여 연구대상은 발달장애인의 사회적응 관련 중재 연구 문헌으로 하였으며 사회적응 관련 중재 연구 문헌을 찾기 위하여 검색 용어는 다음의 문헌에 근거하였다(Table 1).

Table 1.

Relevance of search terms

위의 문헌을 참고하여 발달장애인에 대한 사회적 의사소통 중재 관련 논문을 찾기 위해서 ‘사회적응’, ‘사회적 의사소통’, ‘사회적 기술(사회기술)’, ‘화용’ 검색용어를 도출하였고 이에 대한 연관성은 Figure 1에 나타내었다.

Figure 1.

Correlation between search terms

1) 포함기준

분석대상 연구의 논문의 포함기준은 다음과 같다. 첫째, 포함기준은 학령기 이상의 발달장애인을 대상으로 한 사회적 의사소통 관련 연구로서 국내논문으로 하였다. 둘째, 키워드는 발달장애(자폐성, 지적장애)와 사회적 의사소통, 발달장애(자폐성, 지적장애)와 사회적 기술(사회기술), 발달장애(자폐성, 지적장애)와 사회적응, 발달장애(자폐성, 지적장애)와 화용이 포함된 논문을 수집하였다. 셋째, 전문보기가 가능한 논문으로 하였으며, 넷째, 무작위 통제 실험연구, 유사 실험 연구, 사례연구 등을 검색하였다.

2) 배제기준

분석대상 연구의 논문의 배제기준은 다음과 같다. 첫째, 중복논문은 제외하였다. 둘째, 사회적 의사소통 관련 중재가 아닌 논문은 제외하였다. 셋째, 대상자가 학령전기인 연구는 제외하였다.

2. 검색 방법과 자료 선정

본 연구는 최근 5년, 2016년부터 2021년 6월까지 출간된, 발달장애인을 대상으로 사회적 의사소통 관련 중재 연구를 국내 학술지, 석ㆍ박사 논문, 학회 등에서 검색하였다. 대상 문헌을 검색하기 위해 문헌고찰 시 사용된 국내 데이터베이스는 학술연구정보서비스(RISS), DBpia, KISS, 교보문고스콜라, E-article이었다. 구체적인 검색절차는 다음과 같다. 국내 데이터베이스에서 사용할 검색 용어는 문헌에 근거하여 발달장애와 사회적 의사소통, 발달장애와 사회적 기술, 발달장애와 사회적응, 발달장애와 화용으로 결정하였으며 제목 혹은 초록에서 검색 용어가 추출된 논문을 수집하였다.

검색한 논문을 제1저자와 교신저자가 제목과 초록을 중심으로 문헌을 확인하여, 73개의 연구를 선정하였다. 직접 연구를 읽고 포함 및 배제기준에 근거하여 총 12개의 연구를 선정하였고 1개의 연구를 추가하여 총 13개의 연구를 최종 선정하였다. 선정된 연구의 정확성 및 누락 가능성에 대해 제2저자가 독립적으로 확인하였다(Figure 2).

Figure 2.

The process of intervention papers retrieval for social communication of the Developmental Disability

3. 분석 내용

1) 연구 근거의 질적 수준

분석 대상 논문의 연구의 질적 수준을 평가하기 위해 결과 측정을 위한 근거 수준은 Arbesman 등(2008)에 의해 개발된 연구의 근거기반 수준 분류표를 사용하였다. 근거수준(level of evidence)은 연구결과에 대한 신뢰하는 정도를 뜻하며 I에서 V 수준 중에서 숫자가 높아질수록 설득력이 약함을 의미한다. 이에 대한 내용은 Table 2에 제시하였다.

Table 2.

Qualitative evidence level

2) 연구의 분석 과정

분석대상 연구는 PICO(patient, intervention, comparison, outcom: PICO, Huang et al., 2006)에 따라 정리, 진단군, 중재 내용과 효과, 평가도구에 대한 자료 추출과 통합은 제1저자가 시행하였고 제2저자는 정확성을 검토하였다. 이 과정에서 이견이 발생할 시 토의하여 결정하였다. 이에 대한 자료는 Appendix 1에 제시하였다. 분석대상 연구의 대상자들의 진단군과 효과 검증을 위한 평가도구를 정리하여 빈도를 분석하였다.

3) 발달장애인 사회적 의사소통 관련 중재 내용과 효과

분석대상 연구에서 실시한 사회적 의사소통 관련 중재 방법과 내용, 평가도구를 분류하였다. 13개의 대상연구에서 실시한 중재 내용을 범주에 맞추어 분류하고 빈도 분석하였다. 중재에 대한 효과는 평가도구 내에서 실험군과 대조군의 통계적인 차이가 명확한 경우는 SIG (treatment of interest yielded significantly better results than contrast group), 통계학적으로 차이가 나타나지 않은 경우는 NS (no significant differences found between groups), 하위영역별 결과가 통계적으로 유의미하게 달라 다양한 결과가 나온 경우는 VAR (variable results found), 결론을 내릴 수 없는 결과가 나온 경우는 INC (inclusive results)로 나타내었다(Polatajko & Cantin, 2006). 그 외 단일 집단의 중재 전ㆍ후 비교에서 통계학적인 유의한 차이가 있는 경우에도 SIG로 분류하였고, 기술 통계는 있지만 통계학적인 유의성을 밝히지 않은 경우는 INC로 판단하였다.

4) ASHA의 언어병리학의 실행 영역

ASHA(2016)의 언어병리학의 실행 체계(framework for speech-language pathology practice)에서 서비스 전달 영역에 따라 중재 영역을 분류하였다. 영역은 협력(collaboration), 상담(counseling), 예방과 웰니스(prevention and wellness), 선별(screening), 평가(assessment), 치료(treatment), 과학화 및 첨단화(modalities, technology, and instrumentation), 인구와 시스템(population and systems)이었다.

Ⅲ. 연구 결과

1. 분석대상 연구의 근거에 대한 질적 수준

분석대상 연구의 질적 수준을 살펴본 결과 근거수준이 II인 연구는 4개로 30.8%이며, 근거수준이 III인 연구는 8개로 61.5%로 가장 많았다. 근거수준이 V인 연구는 1개로 전체의 7.7%로 나타났으며 전체 근거 수준에 대한 내용은 Table 3에 제시하였다.

Table 3.

Qualitative evidence level of study

2. 분석대상 연구의 진단군과 평가 영역

분석대상 연구의 대상자의 진단명을 살펴보았을 때, 자폐스펙트럼장애 대상은 2개의 연구로 15.4%이며 지적장애 대상 연구도 2개로 15.4%이다. 발달장애 대상은 7개의 연구로 53.8%로 가장 많으며, 중도 중복장애는 1개의 연구로 7.7%이며 기타는 1개의 연구로 직접적인 중재를 실시하지 않은 논문이었다. 이에 대한 결과는 Table 4에 제시하였다.

Table 4.

Diagnostic subject group

분석대상 연구에서 사용된 평가도구를 살펴보면, 사회적 의사소통 관련 중재 효과를 검증하기 위하여 한 연구에서 1 이상의 평가도구를 사용하여 13개의 연구에서 총 20개의 평가도구가 사용되었다. 이중에서 사회적 의사소통 평가는 2개의 연구에서 사용되어 10%이며, 화용언어 평가는 3개의 연구에서 사용되어 15%이다.

사회성 기술에 대한 평가는 5개의 연구에서 사용되어 25%로 가장 높으며, 삶의 질 척도와 자아 관련 평가가 각각 2개의 연구에서 사용되어 10%에 이른다. 또한, 보완대체의사소통, 양육자 체크리스트, 선택하기 기술, 대인관계, 정서지능 등의 평가가 각각 1개의 연구에서 사용되었다. 연구의 효과를 검증하기 위해서 평가도구의 수는 1개를 사용한 연구가 6개(46.25)로 가장 높았고, 다음으로 2개의 평가도구를 사용한 연구가 4개로 30.8%였다. 이에 대한 결과는 Table 5에 제시하였다.

Table 5.

The area of effectiveness testing tools of the research subjects of analysis

3. 사회적 의사소통 관련 중재 내용의 효과

분석대상 연구의 중재 내용을 살펴보면 사회적 의사소통 중재가 4개이며 30.8%로 가장 높았다. 사회적 기술, 연극치료, 화용 중재, 보완대체의사소통이 각각 2개로 15.4%이다. 독서치료 중재 연구는 1개로 7.7%이다. 중재의 효과 측면에서 유의미한 효과를 나타낸 연구인 SIG는 5개(38.5%), 평가도구의 하위 영역에서 유의미한 효과를 나타낸 연구인 VAR은 2개(15.4%)로 전반적으로 중재에서 효능을 나타내고 있었다. INC에 해당하는 연구는 5개(38.5%)였으며 중재효과가 전혀 없는 논문은 1개로(7.7%)로 나타났다. 이에 대한 결과는 Table 6에 제시하였다.

Table 6.

The effect of intervention contents on social communication

4. ASHA의 언어병리학의 실행 영역

미국 언어청각협회(American Speech-Language-Hearing Association)에서는 언어병리학의 실행 체계 영역에 따라 분석대상 연구를 분류하였다. 협력 영역은 2개로 15.4%이며 치료 영역은 11개, 84.6%로 가장 많았다. 이에 대한 결과는 Table 7에 제시하였다.

Table 7.

Framework for speech-language pathology practice

Ⅳ. 논의 및 결론

발달장애인에 대한 국가적 정책의 흐름 맞추어 발달장애인의 사회참여와 자립성을 높일 수 있는 사회적 의사소통 중재가 공교육으로 제공될 필요가 있으며 표준화된 사회적 의사소통 프로토콜이 확립되어야 한다. 이에 본 연구는 사회적 의사소통 교육 정책 제안을 위하여 사회적 중재 연구에 대한 문헌 고찰을 통해 타당한 근거와 제한점을 살펴보았다.

본 연구는 2016년부터 2021년 6월까지 최근 5년 동안 출간된, 발달장애인을 대상으로 사회적 의사소통 관련 중재 연구를 5개의 국내 데이터베이스(RISS, DBpia, KISS, 교보문고스콜라, E-article)을 통해서 발달장애와 사회적 의사소통, 발달장애와 사회기술, 발달장애와 사회적응 및 발달장애와 화용으로 검색하고 논문을 수집 및 선정하고 분석하였다. 분석 내용은 연구 근거의 질적 수준, PICO 방법을 통한 대상자들의 진단군, 중재 내용, 효과, 효과 검증을 위한 평가도구, ASHA(2016)의 언어병리학의 실행 체계(framework for speech-language pathology practice)이다.

연구의 결과를 살펴보면, 분석대상 연구의 질적 수준은 92.3%가 근거수준 II(30.8%)와 III(61.5%)으로 높았다. 따라서 연구들은 중재의 효과를 검증하기 위하여 질적 수준이 높은 연구 설계를 적용하였다(Arbesman et al., 2008). 체계적 고찰을 통해 강력한 근거를 제시하기 위해서는 분석된 자료의 질적 수준이 중요하다(D’Amico et al., 2010; Jung & Chang, 2012).

연구의 대상자들은 자폐스펙트럼 장애(15.4%), 지적장애(15.4%), 발달장애(53.8%), 중도 중복장애(7.7%)로 발달장애와 발달장애 하위 장애 유형들이 연구의 대상자들이었다. 발달장애에서 자폐스펙트럼장애와 지적장애는 사회성이나 화용 측면에서는 상이한 특성을 나타내고 있기 때문에, 사회적 의사소통교육이 공교육에서 이루어진다면, 교육 활동의 실행 시의 차별적인 전략이 필요할 것이다. 예를 들면, 학급과 같은 집단에서 소집단, 개별 지도 등의 절충방법을 고려해야 할 것이다.

효과를 검증하기 위한 평가도구를 살펴보면, 사용된 총 20개의 평가도구에서 사회적 의사소통 평가가 사용된 연구는 2개(10%), 화용언어 평가가 사용된 연구는 3개(15%), 사회성 기술에 대한 평가가 사용된 연구는 5개(25%)이며, 삶의 질 척도와 자아 관련 평가가 각각 2개의 연구에서 사용되어 10%에 이른다. 또한, 보완대체의사소통, 양육자 체크리스트, 선택하기 기술, 대인관계, 정서지능 등의 평가가 각각 1개의 연구에서 사용되었다. 이처럼, 사회적 의사소통 관련 중재 연구에서 다양한 검사도구가 사용되었고, 중재방법과 직접적인 연관성이 낮은 평가도구가 사용되기도 한 것은 연구중재에 대한 효과를 검증하기 위한 도구가 표준화되어 있지 않거나 설문이나 관찰에 근거해야 하는 등의 객관성이 확보되지 않기 때문이기도 하다. 연구자들은 문헌에 근거하여 관련성이 있다고 판단된 검사 도구들을 사용하여 중재에 대한 유효성을 확보하기 위함이라고 볼 수 있다.

사회적 의사소통 중재 연구가 4개(30.8%), 사회적 기술, 연극치료, 화용 중재, 보완대체의사소통 연구는 각각 2개로 15.4%이다. 또한, 독서치료 중재 연구는 1개로 7.7%이다. 사회적 의사소통의 내용들은 사회적 기술, 연극치료, 독서 치료, 보완대체의사소통, 화용 중재 등의 다양한 중재 방법들로 제공되었지만, 각 내용을 살펴보면 사회적 의사소통과 관련된다. 따라서 사회적 의사소통의 교육을 제안하거나, 표준적인 사회적 의사소통 프로토콜을 개발하기 위해서는 많은 언어재활사들이 사회적 의사소통의 개념과 중재방법들의 정립이 필요하다. 사회적 의사소통은 발달장애 아동을 지도하는 많은 분야에서 다루고 있는 분야이며, 중재하고 있음을 간과해서는 안 된다. 따라서 언어재활사들의 사회적 의사소통 중재와 관련된 많은 연구들을 통해서 다양한 중재 방법 및 전략, 위계성, 그리고 효과를 검증할 수 있는 평가도구 및 방법들이 정립될 필요가 있으며 이러한 자료의 축적은 표준적인 의사소통 교육 안으로 확립될 수가 있을 것이다.

중재의 효과 측면에서 유의미한 효과를 나타낸 연구인 SIG는 5개(38.5%), 평가도구의 하위 영역에서 유의미한 효과를 나타낸 연구인 VAR은 2개(15.4%)로 전반적으로 중재에서 효능을 나타내고 있었다. INC 중에서도 평균값을 제시하여 사전ㆍ사후에서 점수의 차이가 있었지만, 통계학적 처리를 하지 않아 유의미성이 확인할 수 없는 연구는 4개(30.8%), 사회적 의사소통 관련 중재안을 제안한 연구가 1개(7.7%)였다. 중재효과가 전혀 없는 논문은 1개로(7.7%)로 나타났다. 임상을 포함하는 영역들에서는 중재 효과 연구가 중요하지만(Gibson et al., 2011), 사회적 의사소통 중재는 대표성, 객관성, 표준화 등의 측면에서 적절한 평가도구가 부족하여 임상적인 효과를 증명하기기 쉽지 않다. 따라서 중재가 효과가 있었다고 하더라도 그 효과성이 현재의 평가도구에 반영되지 않았을 수 있다.

미국 언어청각협회의 언어병리학의 실행 영역에 따라 살펴보았을 때, 대상 연구들은 치료(84.6%) 협력(15.4%) 영역이었다. 사회적 의사소통 중재는 다양한 사람들의 협력과 참여가 필요할 수 있는 중재이기 때문에 협력적인 분야의 개발도 필요하다.

결론적으로 발달장애인을 대상으로 하는 사회적 의사소통 관련 중재 연구는 질적 근거 수준이 높았고 효과 검증에서도 유의미하다고 할 수 있었다. 다만, 평가도구의 적절성 부족, 비표준화 등으로 효과성 반영에 어려움이 있다. 앞으로 사회적 의사소통의 표준적인 지도안과 표준화된 평가도구의 개발에 대한 연구로 확대되어야 할 것이다.

본 연구의 제한점을 살펴보면, 사회적 의사소통 장애, 사회적 의사소통이라는 용어가 최근에 매우 강조되는 점을 고려하여 2016년부터 2021년까지 출간된 논문을 대상으로 분석하였다. 그러나, 표준적인 사회적 의사소통 프로토콜을 구성하고 이를 사회적 의사소통의 교육을 제안하고자 한다면, 더욱 방대한 문헌의 고찰이 필요할 것이며 이에 대한 추후 연구를 제안하는 바이다.

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