삼킴장애 환자를 대상으로 한 삼킴기능 증진 프로그램 적용 효과 : 예비연구

Ⅰ. 서 론

삼킴 과정은 음식물을 입안으로 가져간 후 입에서부터 인두와 식도를 거쳐 위까지 보내는 일련의 과정을 말하며, 이를 위해서는 구강 및 인두 근육들의 순차적이고도 조화로운 움직임이 요구된다(Han & Bang, 2008). 이러한 삼킴 과정은 삼킴 관련 기관이외에 뇌간 상부의 일차운동감각피질, 감각운동통합피질, 섬이랑, 전두엽의 덮개, 앞띠이랑, 보조운동 피질과 같은 대뇌 구조들이 관여하는 것으로 알려져 있다(Hamdy et al., 1999; Michou et al., 2008).

2010년 대도시 소재 두 곳의 노인요양시설 거주 노인을 대상으로 한 전수 조사에서 노인의 52.7%가 삼킴장애가 있는 것으로 보고되었다(Park et al., 2013). 또한, 노인대학, 경로당, 복지관을 이용하는 노인 302명을 대상으로 한 Whang(2014)의 연구 결과에 따르면, 전체 연구 대상자의 56.3%가 삼킴장애 위험군에 속한다고 보고하였으며, 여성이, 75세 이상군이, 의치를 사용하고 신경계 질환 및 소화기계 질환을 가진 환자들이 삼킴장애의 위험이 더 높았다.

삼킴장애(dysphagia, swallowing disorder)는 연하곤란(swallowing difficulty)이라고 부르며, 다양하게 정의되고 있다. Fujishima(2015)는 삼킴장애를 ‘외부로부터 음식물을 받아 인두와 식도를 거쳐 위로 보내는 과정 중 어딘가에 이상이 생긴 것’이라고 하였으며, Leopold와 Kagel(1997)은 ‘고형물이나 액체를 입에서 위까지 이동시키는 과정에 어려움을 보이는 증상으로 저작 능력과 삼킴 능력에 장애가 있는 경우 모두를 포함한다’라고 정의하였다. 이러한 삼킴장애는 여러 가지 원인 질환의 다양한 형태로 나타나는데 대뇌피질의 손상으로 인한 삼킴장애는 일반적으로 손상 대측의 얼굴, 입술, 혀의 움직임과 인두의 연동운동 손상을 동반한다. 다음으로 구조적인 손상으로 인한 삼킴장애는 구강암 수술 후 혀, 목젖, 아래턱 및 위턱 등 관련 기관의 구조물이 제거가 된 경우에 발생한다. 마지막으로 구조적으로는 이상이 없지만 기능 이상으로 삼킴장애를 보이는 질환으로는 뇌졸중, 알츠하이머병, 파킨슨병, 루게릭병 등을 들 수 있다(Lee & Kim, 2007).

삼킴장애의 주요 증상으로는 침 흘림, 씹기 장애, 구강 내 음식물이 끼어 있는 현상(food pocketing), 지연된 삼킴, 기침, 질식, 젖은 음성(wet voice), 인두에 음식물이 달라붙는 느낌, 체중 감소, 가슴 쓰림, 비강 역류 및 흡인성 폐렴 등을 들 수 있다(Kim et al., 2011; Perry, 2001). 이러한 삼킴장애는 장기간 지속될 경우 흡인성 폐렴, 영양 부족 등의 합병증을 유발할 수 있으며(Wieseke et al., 2008), 이는 삼킴장애 위험군에서도 관찰된다. 특히 폐렴은 노인에게 발생할 경우 치명적인데 노인에게서 발생하는 폐렴의 대부분이 흡인성 폐렴으로(Almirall et al., 2013; Choi, 2011), 삼킴장애가 있을 경우 흡인의 위험이 높아 흡인성 폐렴의 가능성도 매우 높아진다(Cabré et al., 2014). 또한, 삼킴장애는 삶의 질(Kim & Park, 2014)이나 일상생활 수행 능력(activity of daily living)과도 관련이 있는 것으로 알려져 있다(Furuta et al., 2013). 이렇듯 삼킴장애는 다양한 합병증을 초래하여 급성기에는 병원입원 기간을 연장시키고, 만성기 재활치료 과정에서도 환자의 기능적 독립성을 저하시키는 중요한 요인이 된다(Ickenstein et al., 2003). 즉, 삼킴기능은 생명을 유지하는 기본적인 능력일 뿐만 아니라 인간으로서의 질적인 삶을 영위하기 위한 필수적인 요소라는 점에서 중요한 의미를 지닌다(Fujishima, 2010).

삼킴장애 환자의 치료는 적절한 영양상태를 유지하고 삼킴기능을 원활하게 하여 기도로 음식이 들어가는 것을 방지 하는 것이 큰 목적이며, 이를 위하여 신경근의 촉진, 전기자극 치료, 음식 섭취 시 자세 변경, 음식의 점도 조절, 식사 시 자세 교정 및 보조기구의 사용 등의 방법을 사용한다(Ahn, 2012; Park et al., 2011). 이러한 삼킴장애의 중재는 크게 직접치료와 간접치료로 나누어진다(Sapienza et al., 2008). 직접치료의 경우 음식물을 직접 구강을 통하여 제공한 후 다양한 삼킴기법을 이용하는 방법으로 즉각적인 효과를 거두기에는 유리할 수 있으나 흡인의 위험성이 있어 전문가의 지속적인 모니터링 하에서만 진행하기를 권장한다. 또한 삼킴장애의 직접치료는 비용적인 부담이 있어 지속성에 문제를 가진다. 그러나 삼킴장애 중재는 지속적인 훈련이 필수적이며, 이러한 측면에서 직접치료법은 한계를 가진다. 한편, 간접치료는 삼킴기능 장애의 회복을 위하여 음식물을 사용하지 않은 상태에서 삼킴 관련 근육을 강화시키거나 촉진시키는 다양한 운동기법으로 이루어진다(Beom & Han, 2013). 이러한 간접치료는 흡인의 위험성이 낮아 교육을 통하여 중재 이후에 환자 스스로 지속적으로 적용할 수 있다는 장점이 있다. 또한, 간접치료를 통한 삼킴 관련 근육의 강화는 삼킴기능 이외에도 호흡이나 발성능력의 개선을 도모할 수 있다(Ashley et al., 2006). 그러나 이러한 장점에도 불구하고 삼킴장애 환자를 위한 간접치료의 효과를 입증한 연구는 제한적이다. 이와 관련하여 Whang(2015)은 목, 구강, 안면 및 타액분비 촉진 운동, 삼킴연습, 발성연습으로 구성된 삼킴기능 증진을 위한 간접치료 프로그램을 개발하고, 삼킴기능에 주관적인 문제를 인식하고 있는 정상 노인을 대상으로 그 효과를 입증하였다. 그러나 이와 같은 간접치료 프로그램이 삼킴장애를 가진 환자에게도 효과적인지에 대한 입증은 이루어지지 않았다. 삼킴장애는 신경계 질환으로 많이 나타나며, 특히 뇌졸중 환자의 경우 섭식의 능률성(efficiency) 문제와 흡인 문제가 가장 심각하게 나타난다(Im, 2017). 또한, 알츠하이머병과 같은 퇴행성 질환의 경우에도 삼킴장애가 나타나며, 질환의 진행에 따라 삼킴장애의 증상 또한 악화되는 것으로 알려져 있다(Humbert et al., 2010).

따라서 본 연구에서는 만성적인 뇌신경계 질환을 가진 환자들, 특히 뇌졸중이나 퇴행성 질환을 가진 환자들을 대상으로 삼킴기능 증진을 위한 간접치료 프로그램을 예비적으로 적용하여 그 효과를 살펴보는 것을 목적으로 하였다. Whang(2015)이 개발한 중재 프로그램의 경우 정상 노인에게는 그룹치료로 그 효과를 입증하였으나, 신경계 질환을 가진 환자들의 경우 삼킴장애의 중증도 및 기타 건강 혹은 운동 상의 문제점이 다양함으로 개별적 중재로 변형하여 시행하였다. 본 연구의 구체적인 연구 목적은 만성적 신경계 질환을 가진 환자를 대상으로 개별적인 삼킴기능 증진을 위한 간접치료 프로그램을 이용한 중재의 효과를 주관적 삼킴기능, 삼킴장애 위험 평가를 통하여 살펴보고 더불어 일상생활 수행 능력에 영향을 미치는지 살펴보는 것이다.

Ⅱ. 연구 방법

1. 연구 대상

본 연구에서는 A시에 위치한 P요양병원의 입원 환자 중 주관적으로 삼킴장애를 호소하고, 임상의에게 삼킴장애가 있는 것으로 진단되었으며, 삼킴관련 치료 혹은 언어치료를 받지 않고 있는 환자들을 대상으로 하였다. 연구 대상자의 구체적인 선정 요건은 다음과 같다: 1) 뇌졸중 혹은 알츠하이머병과 같은 퇴행성 질환을 지닌 환자, 2) Mini-Mental State Examiniation-Korean(MMSE-K) 점수가 21점 이상으로 심각한 인지기능 장애를 가지지 않은 환자(Kim et al., 2003), 3) 구두 지시를 따르는 데 어려움이 없는 환자, 4) 삼킴장애 위험 평가 척도(Dysphagia risk assessment scale)(Fukada et al., 2006)에서 6점 이상으로 삼킴기능에 문제가 있다고 판단된 환자.

사전평가 시의 연구 대상자는 모두 17명이었으나, 중간에 중재를 거부하거나 타 병원으로 이원한 경우 등으로 인해 최종적으로는 11명의 환자에게 중재가 시행되었다. 연구 대상자의 평균 연령은 73.9세였으며, 대상자의 병인, 틀니착용 여부 등은 표 1에 제시하였다.

Table 1.

General characters of subjects

2. 연구 도구

1) 주관적 삼킴기능 상태 검사(Subjective swallowing function status)

주관적 삼킴기능 상태 검사(McCaffery & Beebe, 1989)는 본인이 생각하는 삼킴기능의 상태를 0∼10까지 중 선택하도록 하는 NRS(Numerical Ratng Scale) 평가 척도로 주관적 삼킴기능 상태 검사 점수가 낮을수록 삼킴기능이 저하되어 있다고 판단한다.

2) 삼킴장애 위험 평가 척도(Dysphagia risk assessment scale)

삼킴장애 위험 평가 척도는 Fukada 등(2006)이 개발하고 Whang(2014)이 번역한 삼킴장애 위험 평가 척도 개정판을 사용하였다(부록 1). 본 검사는 높은 준거타당도를 가진 것으로 알려져 있으며(Fukuda et al., 2006), 인두기 장애, 잘못 삼킴, 준비기·구강기 장애, 식도기 장애로 구성되어 있다. 평가는 4단계 척도로 한다(각 문항에 대해 ‘항상 그렇다’는 3점, ‘자주 그렇다’는 2점, ‘가끔 그렇다’는 1점, ‘전혀 그렇지 않다’는 0점). 총 점수 범위는 0점에서 69점이며, 6점 미만이면 정상 삼킴, 6점 이상이면 삼킴장애 위험이 있음을 의미한다. 삼킴장애 위험 평가 척도의 신뢰도를 평가하기 위하여 본 연구에서 함께 사용한 주관적 삼킴기능 상태검사의 사전, 사후 점수 차이의 상관분석을 실시한 결과 피어슨 상관계수가 .90(p<.001)으로 높은 상관을 보였다.

3) 한국형 일상생활 수행 능력(Korean Activities of Daily Living, K-ADL)

본 연구에서 일상생활 수행 능력은 Won 등(2002)이 개발한 한국형 일상생활 활동(Korean Activities of Daily Living; K-ADL)을 사용하여 평가하였다. K-ADL은 옷 입기, 세수하기, 목욕, 식사하기, 이동, 화장실 사용, 대소변 조절의 총 7문항으로 구성되어 있다. 1점은 ‘완전자립’, 2점은 ‘부분의존’, 3점은 ‘완전의존’으로 범위는 7~21점이며, 점수가 높을수록 의존도가 높음을 의미한다.

4) 삼킴기능 증진 프로그램

본 연구에서는 삼킴장애 간접치료를 위한 문헌고찰 및 전문가 집단의 자문을 거쳐 Whang(2015)에 의해 개발된 노인의 삼킴기능 증진 프로그램을 사용하여 중재를 실시하였다. 본 프로그램은 침선 마사지, 구강안면 근육 운동, 인두 근육 운동, 후두 근육 운동으로 구성되어 있다. 구체적인 중재 프로토콜은 부록 2에 제시하였으며, 중재 절차는 다음과 같다: 1) 준비운동(2회 반복): 심호흡-목운동-어깨운동, 2) 본운동(2회 반복): 침선 마사지-침 분비 자극 운동-혀 운동성 강화 운동-혀 근력 강화 운동-혀 기저부 강화 운동-입술 운동성 강화 운동-볼 운동-노력삼킴-발성 운동-가성 발성 운동-노래 부르기, 3) 정리운동(2회 반복): 심호흡. 프로그램 진행시 이해를 돕기 위하여 중재 동작을 그림으로 표현한 자료를 제작하고 환자에게 제공하였다. 사용된 프로그램 실시 방법에 대한 그림의 예를 그림 1에 제시하였다.

Figure 1.

Picture example of method to conducting the program

Ⅲ. 연구 결과

1. 개별 환자의 삼킴기능 증진 프로그램 실시 사전, 사후평가의 결과

본 연구에 참여한 개별 대상자들의 삼킴기능 증진 프로그램 실시 사전, 사후의 주관적 삼킴기능 상태 검사, 삼킴장애 위험 평가 척도, K-ADL 결과를 표 2에, 대상자들의 평균 점수의 백분율을 그림 2에 제시하였다. 결과를 살펴보면. 주관적인 삼킴기능 상태검사의 경우 11명 중 8명이 호전되었다고 보고하였으며, 3명은 변화 없다고 보고하였다. 특히, 5점 이상의 극적인 변화를 보고한 환자도 2명으로 나타났다. 다음으로 삼킴장애 위험 평가 척도에서는 11명 중 9명의 점수가 감소하였다. 나머지 2명 중 1명은 1점의 경미한 증가, 1명은 6점 정도의 증가가 나타났다. 일상생활 수행능력은 사전, 사후 평가의 결과가 대체로 유사한 것으로 보고하였다.

Table 2.

The results of subjective swallowing function status, dysphagia risk assessment scale and K-ADL in individual patients

Figure 2.

Rate of pre- and post-test scores on dependent variables

2. 삼킴기능 증진 프로그램 실시 사전, 사후 평가의 Wilcoxon 부호 순위 검정 결과

본 연구에 참여한 대상자들의 삼킴기능 증진 프로그램 실시 사전, 사후의 주관적 삼킴기능 상태 검사, 삼킴장애 위험 평가 척도, K-ADL 결과에 통계적으로 유의한 차이가 있는지 알아보기 위하여 Wilcoxon 부호 순위 검정을 실시하고, 그 결과를 표 3에 제시하였다. 결과를 살펴보면, 주관적 삼킴기능 상태 검사 및 삼킴장애 위험 평가 척도는 삼킴기능 증진 프로그램 실시 사전, 사후 평가 결과의 차이가 유의한 것으로 나타났으나, K-ADL 평가 결과에서는 사전, 사후 평가 사이에 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았다.

Table 3.

The results of Wilcoxon's signed rank test in subjective swallowing function status, dysphagia risk assessment scale and K-ADL in individual patients

Ⅳ. 논의 및 결론

2008년 장기요양보험 제도의 도입으로 요양시설 거주 노인 및 만성질환자들이 증가하고 있으며, 요양시설 거주 대상자들이 대부분 뇌졸중이나 퇴행성 질환으로 삼킴장애를 동반할 수 있는 신경계 질환을 앓고 있어 삼킴장애 관리의 요구가 급증하고 있다(Park et al., 2013). 특히, 삼킴곤란의 증세를 보이는 뇌졸중 환자들의 20%만이 평균 3개월 이내에 회복되는 비율을 보이며(Woo et al., 2009a), 발병 후 6개월 이상 삼킴장애가 지속되면 만성적 증상으로 남을 가능성이 높은 것으로 알려져 있다(Im & Ko, 2018). 또한 삼킴장애를 가진 환자의 경우 증상과 잔존 기능에 따른 다양한 치료 접근이 필수적이다. 따라서 최근 급증하고 있는 요양 시설 거주 노인과 만성질환자들의 삼킴장애를 효율적으로 관리할 수 있는 중재 개발 및 적용에 대한 연구가 진행되어, 삼킴장애 대상자 및 가족에게 지속적으로 적용하고 관리 될 수 있는 중재법의 적용 및 교육이 절실하다.

이에 따라 본 연구에서는 요양병원에 입원중인 만성적 뇌신경계 질환 환자들을 대상으로 삼킴기능 증진을 위한 간접치료 프로그램을 예비적으로 적용하여 그 효과를 살펴보았다. 본 연구의 결과를 요약하면, 삼킴기능 증진 프로그램 실시 사전 평가와 사후 평가 결과를 비교하였을 때, 주관적인 삼킴기능 상태 검사에서는 유의하게 개선이 나타났으며, 삼킴장애 위험 평가 척도의 점수 또한 유의하게 낮아진 것으로 나타났다. 그러나 K-ADL 평가 결과에서는 사전, 사후 평가 사이에 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았다.

결과를 구체적으로 살펴보면 첫째, 환자 본인들이 느끼는 주관적 삼킴기능 상태 검사에서는 11명 중 8명이 중재 전에 비해 중재 후에 삼킴기능이 개선되었다고 느낀 것으로 나타나 주관적인 측면에서의 삼킴기능 증진 프로그램은 효과적임을 알 수 있다. Whang(2015)은 정상 노인을 대상으로 같은 프로그램의 효과를 증명하였는데, 이러한 효과가 신경계 질환을 지닌 대상자의 삼킴장애에도 동일하게 검증되었다. 주관적인 삼킴기능 상태의 호전은 환자들로 하여금 삼킴기능 훈련을 지속하게 하는 동기유발 차원에서 매우 긍정적인 효과라고 생각할 수 있다. 그러나 퇴행성 질환을 가진 존 연구의 대상자 중 3명은 주관적인 삼킴기능이 저하되었다고 보고하였는데, 이는 중재 기간 동안 질병의 급격한 진행 혹은 악화가 원인인 것으로 여겨진다.

다음으로 삼킴장애 위험 평가 척도에서는 중재 전, 후에 통계적으로 유의하게 평균 점수가 낮아졌다. 보다 구체적으로 개별 환자의 효과를 살펴보면 전체 11명의 대상자 중 9명에게서 삼킴장애 위험이 줄어든 것으로 나타났다. 또한, 사전평가에서 경도의 삼킴장애를 가지고 있던 환자 4명 중 3명이 중재 후 정상범위로 점수가 낮아진 점은 본 연구의 의미 있는 결과 중 하나로 꼽을 수 있다. 지금까지 신경계 질환을 가진 삼킴장애 환자의 간접치료 효과와 관련된 선행연구의 결과를 살펴보면 혀근력 및 정확도, 턱밑근의 근력 훈련 및 구강인두자극 프로그램의 효과 등이 보고되었다. 보다 구체적으로 살펴보면 우선, Moon 등(2016)은 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 혀 근력 및 정확도의 훈련을 통한 삼킴기능의 향상을 보고하였다. 다음으로 턱밑 근육 근력훈련을 통한 근 활성도 향상으로 인한 삼킴기능 개선과 관련된 연구들도 보고되고 있다. 그 예로 Troche 등(2010)은 파킨슨병 환자들을 대상으로 4주간 매일 20분씩의 턱밑 근육의 근 활성화 훈련을 통한 삼킴기능과 설골의 움직임 향상을 보고하였으며, Yoon과 Sung (2013)은 삼킴장애를 가진 뇌졸중 환자에게 8주간 주 3회, 30분간 턱밑 근육의 근력훈련을 실시한 결과 턱밑 근육의 근 활성도가 향상되었다고 보고하였다. 마지막으로, Woo 등(2009b)은 뇌졸중 환자를 대상으로 하루 2회 아침, 저녁 식전 30분씩 총 3주 동안 구강인두 자극 프로그램을 실시하여 삼킴기능의 증진을 보고하였다. 본 연구의 결과는 이러한 다양한 삼킴장애 간접치료의 효과를 보고한 선행연구를 뒷받침한다. 즉, 본 연구에서 사용된 침선 마사지, 구강안면 근육운동, 인두 근육운동, 후두 근육운동을 포함한 삼킴기능 증진 프로그램 역시 삼킴관련 근육의 근 활성도를 향상시켜 삼킴장애 환자의 삼킴기능을 증진시키는 데 효과가 있음을 알 수 있다. 그러나 알츠하이머병으로 진단된 연구 대상자 중 한 명의 경우 중재전후의 삼킴장애 위험 평가 척도에서 삼킴기능의 저하가 나타났는데, 이는 중재 기간 동안 질병의 급격한 진행 혹은 악화가 원인인 것으로 여겨진다. 이러한 결과는 삼킴장애 환자를 대상으로 한 삼킴기능 증진 프로그램의 효과는 대상자가 가진 질환의 종류와 유형, 중증도에 따라 달라질 수 있음을 의미하며, 중재 프로그램 적용 시 대상자의 질환 특성을 고려한 개별적인 접근이 필요함을 시사한다.

마지막으로 K-ADL로 평가한 일상생활 수행 능력은 중재전후 평가 사이에 통계적으로 유의한 차이가 나타나지 않았다. 이러한결과는 삼킴기능과 일상생활 수행 능력 사이에 유의한 관련성이 있다는 기존의 연구 결과(Furuta et al., 2013)와 다소 일치하지 않는다. 이렇듯 삼킴기능과 일상생활 수행 능력 간의 관련성을 살펴본 기존의 연구 결과와 본 연구 결과가 서로 일치하지 않는 이유는 연구 대상자의 차이에 기인한 것으로 여겨진다. Furuta 등(2013)의 연구에서의 대상자는 가정에서 생활을 영위하는 고령자들로 이들의 삼킴기능은 영양상태와 직접적으로 관련이 있으며, 영양상태의 저하는 일상생활의 독립적이고 적극적인 수행을 방해한다. 그러나 본 연구 대상자의 경우 요양병원에 입원해 있는 환자들로 삼킴장애 이외에도 다양한 신체적 질환 및 약화가 있어 이미 일상생활 수행 능력이 저하되어 있기 때문에 삼킴기능과 일상생활 수행 사이의 관련성이 나타나지 않았다고 생각해볼 수 있다. 즉, 중증의 환자의 경우 삼킴기능의 개선 자체만으로는 일상생활 수행능력에 직접적인 개선 효과를 기대하기 어려우며 신체적, 인지적 조건을 포함한 다양한 요인들이 고려되어야 함을 시사한다.

삼킴장애는 재활간호 중재의 중요한 주제이며(Kang et al, 2001), 언어치료 분야에서도 발생빈도가 높은 장애에 속하면서도 이론교육에 의존하는 경향이 높은 기능장애에 속한다(Yoon & Lee, 2013). 특히 뇌졸중이나 치매 등 신경계 질환을 가진 환자의 경우 삼킴장애가 흔히 동반되며, 심한 경우 흡인성 폐렴, 중증 탈수, 영양실조 및 패혈증 등의 합병증으로 이어질 수 있기 때문에 이러한 대상자에게 접근하기 위해서는 전문성 있는 중재 전략의 수립이 필수적이며 삼킴기능 개선을 위한 중재 개발 및 적용이 지속적으로 이루어져야 한다. 또한, Ekberg 등(2002)은 삼킴 문제는 개인의 삶의 질에 악영향을 미친다고 보고하였으며, 퇴행성 질환을 가진 환자의 경우 삼킴기능이 약화되면 삶의 질 또한 저하되는 것으로 알려져 있다(Plowman‐Prine et al., 2009). 특히, 요양병원 입원 환자의 12~68%가 삼킴장애를 동반하는 것으로 나타나(Steele et al., 1997), 만성적 질환을 가진 입원 환자의 삶의 질을 높이는 측면에서도 자발적이고 지속가능한 삼킴장애의 치료가 필수적이다.

본 연구에서는 요양병원에 입원중인 만성적 뇌신경계 질환을 가진 환자들을 대상으로 삼킴기능 증진을 위한 간접치료 프로그램을 예비적으로 적용하여 그 효과를 살펴보았다. 관련 연구가 부족한 상황에서 삼킴기능 증진 프로그램을 적용하고 대상자의 주관적 삼킴기능 상태, 삼킴장애 위험 평가 척도, 일상생활 수행 능력의 변화를 살펴본 점에 의의가 있다. 그러나 질환의 유형, 중증도 등이 통제되지 못하였고 피험자의 수가 다소 제한적이라는 한계를 가진다. 또한, 삼킴기능의 보다 직접적인 효과를 평가할 수 있는 객관적인 평가 척도가 부족하다는 것 역시 아쉬움이 남는다. 따라서 질환의 유형 및 중증도 등을 변수에 포함시키고, 객관적인 평가 척도를 사용한 후속 연구가 진행되어 삼킴기능 증진을 위한 간접치료의 효과가 보다 명확하게 밝혀지기를 바란다.

Acknowledgments

This research was supported by the Korea Nazarene University Research Grants 2018.

본 연구는 2018년도 나사렛대학교 교내연구비 지원으로 이루어졌음.

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