성인 점막하구개열 화자의 과비성 중재를 위한 구비강 공명 균형 프로그램 개발과 적용 효과 : 사례 연구

Ⅰ. 서 론

점막하구개열(submucous cleft palate)은 구순구개열의 한 유형으로, 육안상으로 구개열을 관찰할 수 없으나 구개내 근육들의 주행이 잘못 부착된 경우이다. 또한 구순열이나 구개열은 출생에서부터 문제가 보고되지만, 점막하구개열은 보호자의 면밀한 관찰이 없으면 성인기에 이르러 화자 스스로 문제를 인식하고 언어재활사에게 문의하게 되며, 과비성(hypernasality)을 주문제로 의뢰되고 수술이나 언어치료가 늦어지는 것으로 보고된다(Choi, et al., 2005, Kuehn & Moller, 2000, Park, et al., 2019). 그리고 연인두폐쇄(velopharyngeal closure) 문제 유무를 확실히 알 수 없으므로 언어재활사에 의한 언어분석이 필요하다(Kuehn & Moller, 2000).

점막하구개열에 관한 음성 특성과 성인기의 주요 문제에 관한 연구 사례는 제한적이다. 성인기의 경우 새로운 연인두폐쇄형태를 습득하기 어려우므로 보완적인 측면에서 중재할 필요가 있다(Ruscello, 2007). 또한 전반적으로 구순구개열의 성인기 언어치료에 있어서 심리적 측면에서 언어재활사와 환자 사이에 신뢰관계가 중요하다(Golding-Kushner, 2001).

연인두폐쇄는 해부생리학적으로 주요 2개의 기능으로 이루어진다(Ferrand, 2013, Kuehn, et al., 1993, Kummer, 2008 ). 구개거근(levator veli palatini muscle) 수축으로 인한 연구개 상승과 상인두좁힘근(velopharyngeal sphincter muscle)의 수축으로 인한 인두벽 좁힘으로 연인두는 폐쇄된다. 그러나, 연인두폐쇄는 화자마다 다양하게 실현되는 것으로 보고된다.

점막하구개열의 주문제는 과비성이며, 과비성을 감소시키기 위한 여러 치료 프로그램들은 지속적으로 제안되고 있다. 과비성 감소를 위해 연인두폐쇄에 작용하는 근육력을 증가시키기 위해 불기, 빨기 등과 같은 간단한 방법에서부터, 수면 무호흡증 환자의 수면 문제를 해결하기 위한 CPAP(continuous positive airway positive) 장비를 적용(Ha, et al., 2012, Jo, et al., 2007, Oh, et al., 2005)하는 등의 방법들을 통해 언어치료 효과를 증명하고 있다. 이와 같은 치료 방법들은 과비성 문제를 연인두폐쇄에서의 문제점을 해결하는 데 있다.

Boone 등(2010)은 목젖올리기와 인두벽 좁히기 기능에 어려움이 있더라도 음성배치(voice focus)와 같은 전체 성도를 변화시키면 구비강 공명 균형에 영향을 주게 된다고 제안하였다. 그리고 음도 하강하기, 부드러운 음성사용하기, 단어 수준에서 모음을 연장하여 느린 속도로 말하기, 연구개 움직임 지각하기, 음성배치의 변화 등을 치료 방법으로 제시하였다.

음성배치는 수직 방향과 수평 방향으로 구분된다. 수평 방향은 구강에서의 전방과 후방 위치에 음성의 초점을 위치시키고, 수직 방향은 비강에서부터 구강에 이르는 방향에 따라 음성의 초점을 두게 된다(Boone, 1997). 음성배치에서 가장 대표적으로 사용되는 위치는 비강에 음성초점을 둔 안면마스크 방법이다. 그러나 안면마스크 방법은 비강으로 과도하게 음성 에너지가 사용되는 과비성 화자에게 적용하지 않는다.

음성배치 수평 방향에서의 전방화는 후두 상승과 혀 전방화, 인두 좁힘으로 나타나며 그 결과, 성도의 길이는 짧아지며 좁혀진다. 이와 반대로 음성배치의 후방화는 후두 하강, 혀 후방화, 인두 확장으로 이루어진다. 이에 따라 성도의 길이는 길어지고 확장된다(Boer & Bressmann, 2016, Boone, et al., 2010).

모음에 따라 비성치의 차이가 있으며, /i/ 모음이 /a/ 모음보다 비성치가 높다(Ha & Shin, 2017). 또한 컴퓨터 모델링 실험에서 /i/ 모음에서 인두가 더 확장됨에 따라 청자들이 지각하는 비성도는 낮아졌다(Rong & Kuehan, 2012).

이 연구는 과다비성 문제 개선을 위하여 구강에서의 음성배치는 후방화하고 후두 하강에 초점을 두어 구강과 비강에서 균형적으로 음성을 산출 할 수 있도록 프로그램을 고안하였다. 그리고 음성산출메커니즘(speech production mechanism: SPM)에 근거하여 호흡, 발성, 공명, 조음단계에 따른 수직 음성배치 프로그램을 구성하였다. 프로그램을 구성하기 위해 점막하구개열 화자의 음성산출메커니즘단계에 따른 문제를 선행연구 검토를 통해 확인하고, 이 문제를 해결하기 위한 치료 방법을 프로그램화 하였다. 과비성 감소를 위한 구비강 공명 균형 프로그램(oral-nasal balanced resonance program: ONBRP)을 성인 점막하구개열 화자에게 적용하여 프로그램의 효과를 검증하고 이에 대해 논의하였다.

이 연구의 구체적인 연구문제는 다음과 같다.

첫째, 성인 점막하구개열 화자의 과비성 감소를 위한 구비강 공명 균형 프로그램을 개발하고, 둘째, 과비성 감소를 위한 구비강 공명 균형 프로그램이 성인 점막하구개열 화자의 과비성 중재에 효과가 있는지를 알아보고자 한다.

Ⅱ. 연구 방법

2. 과비성 감소를 위한 구비강 공명 균형 프로그램 개발

1) 음성산출메커니즘에 따른 과비성 감소를 위한 구비강 공명 균형 프로그램 훈련 단계

과비성 감소를 위한 구비강 공명 균형 프로그램 프로그램은 성인 점막하구개열 화자의 발화 문제를 개선하고자 음성 산출의 호흡, 발성, 공명, 조음의 4단계에 따른 프로그램으로 개발하였다. 성인 점막하구개열 화자의 과비성 감소를 위한 구비강 공명 균형 프로그램의 단계 및 실행과정은 부록 1과 같다.

총체적인 음성치료 관점에서 호흡 단계에서는 복식호흡 훈련을 진행하도록 하였다. 복식호흡 방법은 액센트 기법(accent method)의 복부-횡격막 호흡을 적용하였으며, 호흡에서 발성으로 연결할 때, 라르고 리듬에서 /i/ 모음을 이용한 단계를 적용하였다.

그리고 발성 및 공명 단계에서는 모음 /i/를 사용하여 Boer과 Bressmann(2016)이 제시한 비성치가 낮아지는 후방초점 방법을 적용하였다. Boer과 Bressmann은 하품-한숨법으로 유도한 혀 후방화, 인두 확장, 후두 하강으로 비성치가 더 낮아짐을 보고하였다.

이 연구에서는 발성 단계의 후두 하강을 유도하기 위해, 손가락 조작으로 갑상연골 앞쪽을 누르거나 후두 전체 내리기, 성대프라이를 사용하였다. 그리고 Jo(2002)의 음도 하강 훈련프로그램 중 도입 단계와 본 단계를 적용하여 음도 하강을 모음 수준(/i/)에서 확립한 다음, 자음+모음 수준(/si/)에서 확립하도록 하였다. 이 때 자음은 마찰음 /s/를 사용하였다. /s/는 액센트 기법을 이용한 복식 호흡 단계에서도 사용한 자음이다. 그리고 음도 하강이 확립되면 최대한 혀를 전방화 시켜 /i/ 모음을 발성하게 한 다음 최대한 혀를 후방화시키면서 연장발성하도록 하였다.

보상적 공명치료 방법을 적용하여 조음 단계에서 압력자음은 약하고 빠르게 발음하도록 하였다. 이와 같은 발음 방법은 비인두 부위의 높은 압력을 낮출 수 있다(Kuehn, et al., 1993). 그리고 비음 및 모음은 강하게 발음하도록 구성하였다. 성인의 경우, 연인두폐쇄의 새로운 폐쇄 형태를 습득하기 어려우므로 보완적인 측면에서 효율적으로 조음을 산출할 수 있도록 강한 구강압력을 요구하는 자음은 약하게 조음하고 대신 비음과 모음은 과도하게 조음하게 하는 방법을 적용하였다.

그리고 발성과 공명 훈련 단계에서 부적실행(negative practice) 방법을 체계화하여 성인 화자들이 목표를 확립할 수 있도록 하였다. 호흡 단계에서는 흉식 호흡, 발성 단계에서는 비성치를 감소시키기 위해 음도 하강이 목표이므로 음도 상승을 부적실행의 방법으로 하였다. 그리고 공명 단계에서는 혀전방화 및 안면마스크 부위의 진동을 통한 비강부위 음성초점(nasal focus)을 부적실행 방법으로 하였다.

Table 1.

Training phase design of oral-nasal balanced resonance program according to speech production mechanism

2) VNV와 VNCV 음운환경

구비강 공명 균형 프로그램의 조음 단계에서 사용되는 언어자료의 음운환경은 CPAP(continuous positive airway pressure)에서 제안하고 있는 VNV(vowel-nasal-vowel)와 VNCV(vowel-nasal-consonant-vowel)로 하였다(부록 2).

VNV와 VNCV 음운환경에서 V는 모음 /i/이며 N은 비음 /ㅁ, ㄴ, ㅇ/, C는 압력자음으로 구강압력이 높은 마찰음 /ㅅ, ㅆ/와 파찰음 /ㅈ, ㅉ, ㅊ/로 구성하였다. 일반적으로 CPAP에서는 모음 /i/와 /a/를 사용하지만, 이 연구에서는 호흡 단계에서부터 모음 /i/를 사용하며, 비성치가 모음 /i/ 환경에서 높고, 혀후방화 훈련에서도 모음 /i/를 이용하는 것이 효과적이기 때문에 모음 /i/를 이용한 발화를 구성하여 훈련하도록 하였다. 그리고 /a/ 모음은 훈련하지 않더라도 일반화될 수 있다고 보았다.

VNV와 VNCV 음운환경은 모음과 압력자음에서는 연인두 폐쇄, 그리고 비음에서는 연인두 개방을 요구하게 된다. 이에 따라 VNV 음운환경(/임이/)에서는 연인두 폐쇄-개방-폐쇄를 연속적으로 실현해야 한다. 그리고 VNCV(/임시, 임씨/)에서는 연인두 폐쇄-개방-폐쇄-개방을 유도하도록 하였다.

또한 VNV와 VNCV 음운환경에서 조음을 훈련할 때, 느린 속도에서 음절마다 강세를 두고 연인두 폐쇄-개방-폐쇄의 연속성을 먼저 확립하도록 하였다. 그리고 느린 속도로 압력자음은 비음과 모음에 비해 약하고 빠르게 발음하도록 한 후, 최종 정상 속도에서 확립하도록 하였다.

3) 생체 모델링 및 피드백

Boer과 Bressmann(2016)는 16명의 정상 여성 화자를 대상으로 전방배치와 후방배치에 따른 비성치를 비교하였다. 그 결과, 후방배치로 비성치가 감소하며 전방배치로 비성치가 증가한다고 보고하였다. 이 연구에서 전방배치와 후방배치에 따른 혀, 인두, 후두의 차이에 대한 설명이 있었으나 화자들이 어려워하였다.

이에 따라 이 연구에서는 각 SPM 훈련에 필요한 모델링과 피드백을 프로그램에 구성하였다(표 2). 호흡 단계에서는 복식 호흡을 유도하기 위해 흉부와 복부에 손바닥을 이용하여 촉각적 피드백을 적용하였다. 그리고 발성 단계에서 후두 하강에 대하여 손을 이용한 촉각적 피드백을 사용하고, 어플을 이용하여 목표 주파수에 대한 시각적 청각적 모델 제시 및 실시간 피드백을 제공하였다. 또한 녹음된 음성을 통하여 청각적으로 음도 상승과 하강의 차이를 확인하도록 하였다. 공명 단계에서혀후방화는 흡기를 이용하여 구강 면적의 차이에 대한 촉각적 피드백을 사용하도록 하였다. 혀가 전방화되었을 때 공기를 흡입하면 구강 내 공기가 앞쪽에서 적은 면적으로 느껴지며, 혀가 후방화되었을 때 넓은 면적으로 느껴지는 촉각적 차이를 이용하였다. 또한 혀후방화에 따른 후두 초점 목표에 대해서는 후두에 손바닥을 대어 촉각적 피드백을 적용하도록 하였다. 조음 단계에서 발음을 녹음하여 청각적 피드백을 사용하도록 하였다.

Table 2.

Providing biometric modeling and feedback of oralnasal balanced resonance program

Ⅲ. 연구 결과

1. /i/ 모음 문장에서의 비성치 변화

과비성 감소를 위한 구비강 공명 균형 프로그램 훈련 결과, /i/ 모음 문장에서의 비성치 변화의 기초선, 중재, 일반화 단계 결과는 그림 1에서 제시된 바와 같이 나타났다.

Figure 1.

Progress of nasality in vowel /i/ sentence

1) 대상자 A

대상자 A는 기초선 평가 시 평균 38.75%의 비성치를 나타내었으며, 중재 단계에서 비성치가 감소하여 이 프로그램이 과비성을 감소시키는 데 효과가 있는 것으로 나타났다. 또한 유지 단계에서도 25.5%로 측정되어 프로그램의 효과를 확인할 수 있었다.

2) 대상자 B

대상자 B의 경우 기초선 단계 평균 비성치는 35.33%였으며, 중재 단계에서 평균 비성치는 26.38%로 나타났다. 단, 기초선 단계 평가 2회기에서 대상자 B는 비성치가 37.56%로 나타났다. 대상자 B의 중재 단계 동안 비성치는 감소하는 경향을 나타내었다. 또한 치료 종결에서 25.89%였던 비성치가 유지 단계에서 30.32%로 나타나 상승하였으나, 치료전 단계에서 평균 35.33%였던 비성치보다는 낮았다.

이 연구에서 개발된 과비성 감소를 위한 구강 공명 균형 프로그램의 호흡 단계의 적용에서 1회기당 치료 프로그램 진행은 호흡 단계에서부터 순차적으로 진행하였으며, 대상자 A는 3회기에 호흡과 발성 단계까지 확립하였으며, 이후 공명 및 조음 단계에 중점을 두고 치료가 진행되었다. 그리고 대상자 B의 경우 특히, 복식 호흡을 훈련하는 데 어려움이 있었다. 대상자 A는 비교적 설명과 1~2회의 촉진만으로 복식 호흡이 유도되었다. 그러나, 대상자 B는 1회기에 복식 호흡 훈련이 잘 습득되지 않아 별도 가정에서의 훈련을 추가로 진행할 수 있도록 하였다. 그리고 발성과 공명 단계 중심으로 6회기까지 치료가 진행되었다.

2. /a/ 모음 문장에서의 비성치 변화

과비성 감소를 위한 구비강 공명 균형 프로그램 훈련 결과, /a/ 모음 문장에서의 비성치 변화의 기초선, 중재, 일반화 단계 결과는 그림 2에서 제시된 바와 같이 나타났다.

Figure 2.

Progress of nasality in vowel /a/ sentence

1) 대상자 A

대상자 A는 기초선 단계에서 평균 비성치는 21.65%였으며, 치료 종결 직후 14.89%로 나타났다. 그리고 중재 종료 이후 유지 단계에서 16.98%로 측정되어 치료 종결 보다 1.09% 비성치가 상승하여 치료 직후의 효과는 유지되지 못하였으나, 중재 전 평균 비성치에 비해 4.67% 감소하여 이 프로그램이 과비성을 감소시키는 데 효과가 있었다.

2) 대상자 B

대상자 B는 기초선 단계 평균 비성치는 18.51%였으며, 중재 단계에서 평균 비성치는 15.82%, 유지 단계에서는 15.19% 나타났다. 따라서 과비성 중재를 위한 구비강 공명 균형 프로그램 적용이 중재하지 않은 /a/ 모음 환경에서도 비성치 감소에 효과적임을 알 수 있다.

Ⅳ. 논의 및 결론

이 연구는 성인 점막하구개열의 과비성을 감소시키기 위해 구비강 공명 균형 프로그램을 개발하였으며, 사례 연구를 통하여 프로그램의 효과를 규명하고자 하였다.

과비성 감소를 위한 구비강 공명 균형 프로그램은 점막하구개열의 특성을 바탕으로 하였으며, SPM 단계별 요구되는 방법을 적용하도록 개발되었다. 또한, 성인 대상자이므로 부적실행과 생체 모델링 및 피드백을 프로그램화 하였다.

개발된 프로그램을 성인 점막하구개열 화자에게 적용한 결과, 연구 대상자는 치료 전과 비교하였을 때 비성치가 감소하였다. 그리고 Ha와 Shin(2017)의 16음절에서의 정상 성인의 비성치로 제시하고 있는 모음 /i/ 문장 25.90%와 모음 /a/ 문장 13.10%과 비교하였을 때, 비록 이 연구의 대상자 A가 유지 단계 평가에서 모음 /i/ 문장의 비성치가 높긴하였으나, 전반적으로 정상 규준치와 유사한 치료 효과 결과와 유시한 비성치를 나타내었다.

모음 /i/로 구성된 문장산출에서 치료기간에 따른 비성치를 비교하였다. 대상자 A는 치료전후 10.02% 차이가 나타났으며, 대상자 B는 9.56% 차이였다. 대상자 A는 치료전후의 비성치 차이가 5.87%, 대상자 B는 3.64%로 확인되었다. 이 연구에서 개발된 프로그램에서는 모음 /a/를 사용하지 않았지만, 치료 효과는 /a/ 모음문장에서도 전이 되었다.

모음 /i/ 문장과 모음 /a/ 문장 간 비성치의 차이는 비성치에 관한 정상 규준치에서도 일반적으로 확인되는 사실이다(Lee, et al., 2002). 이에 따라 이번 연구 대상자인 성인 점막하구개열 화자들 또한 치료 전 단계에서도 모음 /i/ 문장에서 더 높은 비성치를 나타내었으며, 치료 후에도 이와 같은 경향을 확인할 수 있었다.

비성을 감소시키기 위한 발성 단계에서 음도를 하강은 손가락 촉진 및 어플을 이용한 주파수 측정을 통해 효과적으로 연구 대상자 모두에게서 이루어졌다.

혀후방화는 음도 하강 확립 후 진행하였다. Boer과 Bressmann(2016)의 혀후방화 어려움은 이번 연구 대상자에게서도 확인되었다. 그래서 프로그램을 진행할 때에는 추가적으로 구강에서의 감각적 촉진 방법을 사용하였다(Lester & Hoit, 2014). 발성하지 않고 혀를 전방화된 상태에서 공기를 마시게 하여 혀 앞쪽에서의 개방을 확인한 다음, 혀를 후방화하여 혀 뒤쪽에서의 개방을 확인하게 하였다. 그리고, 낮은 음도에서 발성하도록 하는 추가적인 촉진 방법으로 혀후방화를 확립하여 효과적으로 이 프로그램을 실시하였다.

이 연구에서는 과비성 감소를 위한 조음 단계에서 연인두 개방-폐쇄-개방의 민첩성을 요구하는 CPAP의 VNV 그리고 VNCV 음운환경을 이용한 말자료를 사용하였다. 일반적으로 CPAP를 적용한 치료효과에 대한 연구결과에서는 CPAP 기기를 착용한 상태에서 치료를 진행하며, 그 결과 치료초기에 특히 효과가 있다고 보고하고 있다(Jo, et al., 2007). VNV 그리고 VNCV 음운환경은 CPAP 장비를 이용하지 않더라도 연인두의 움직임을 반복적으로 유도함에 따라 조음 산출 단계의 효과적인 중재가 되었다고 할 수 있다. 또한 보상적인 조음방법으로 구강압 형성으로 비누출 또는 과다비성이 나타나지 않도록, 이 연구에서 사용한 마찰음과 파찰음으로 이루어진 압력자음에서는 부드럽고 가볍게 발음하게 하는 방법으로 점막하구개열 화자에게 구강압을 느끼지 않으면서 편안하게 발음할 수 있도록 하였다. 치료 프로그램의 중재에 따라 대상자 B의 경우, 말을 할 때 코에서의 압력을 느끼지 않게 되었다고 하였다. 모음과 비음에서는 상대적으로 좀 더 강한 세기의 낮은 음도로 발화하도록 하였는데, 이에 따라 특히 약한 음성으로 말명료도의 문제점을 나타내었던 대상자 A는 강한 음성으로 비성치가 낮아짐을 확인할 수 있었다.

이 연구의 /i/ 문장 산출에서 대상자 A의 경우 치료 종결보다 유지 단계에서 비성치가 2.55% 더 감소하였다. 그러나 대상자 B는 오히려 4.43%가 증가하여 중재 이전 단계의 비성치와 유사하게 나타나 치료 효과가 유지 되지 않았다. 대상자 B의 경우, 음도 하강 및 혀 후방화에 어려움이 있어서 프로그램을 진행하는 단계에서 지속적인 선행 촉진이 요구되었다. 이에 따라 유지 단계의 평가에서 중재 없이 평가가 이루어지므로 치료 전 수준의 비성치를 나타낸 것으로 추측해 볼 수 있다. /a/ 모음 문장을 이용한 유지 단계의 평가 결과, 대상자 A는 치료 종결에서 보다 1.09% 비성치가 상승하였으며, 대상자 B는 0.17% 감소하였다. 전반적으로 /a/ 모음 문장을 이용한 평가에서 유지 단계는 전반적으로 치료 효과가 유지되는 것으로 나타났다.

이 연구의 제한점 및 후속 연구로 다음을 제안하고자 한다. 첫째, 이번 연구에서는 과비성 감소를 위한 구비강 공명 균형 프로그램을 개발하는 데 1차적 목적이 있었다. 그러므로, 향후 구비강 공명 균형을 위하여 과소비성 문제 해결을 위한 프로그램의 추가 개발도 요구된다고 할 수 있다.

둘째, 이 연구는 사례연구로 2명의 점막하구개열 화자의 제한된 피험자로 진행되었다. 그러나 더 많은 대상자를 확보하여 프로그램의 효과성을 증명할 필요가 있다.

셋째, 이 연구는 제한적인 성인 점막하구개열 화자만을 대상으로 하였다. 이 대상자들의 과비성 문제와 관련하여 비록 전문 언어재활사는 과비성 문제를 지각할 수 있지만, 일상 생활에서 과비성 문제로 의사소통의 어려움이 크게 없으며, 일반인들 또한 이 문제를 지적하지 않는다고 하였다. 그러므로 이 치료프로그램은 과비성 문제 정도가 심하지 않은 대상자에게 효과가 있는 것으로 제한될 수 있다. 그러므로 과비성 문제의 심한 정도에 따른 추가적인 프로그램의 확장이 요구된다. 생체 피드백의 적극적인 적용을 고안하여 프로그램을 확장한다면, 아동뿐만 아니라 과비성 문제를 나타내는 마비말장애 등의 영역에서도 이 프로그램을 적용할 수 있을 것으로 사료된다.

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