말더듬 성인을 위한 다차원적 말더듬 중재 프로그램 적용

다차원적 말더듬 중재 프로그램은 말더듬 성인의 말더듬 문제를 내면적ㆍ외현적으로 구분하여 바라보고 다차원적으로 해결하고자 하는 노력의 일환으로 개발되었다. 본 프로그램은 5단계로 구성되어 있고, 각 단계별 목표와 이를 달성하기 위한 수단이 존재한다.

다차원적 말더듬 중재 프로그램을 개발하기 위해 국내의 여러 중재 프로그램들의 내용요소들을 추출하였다(Heo & Kim, 2020). 추출한 내용요소를 바탕으로 본 연구자에 의해 1차적으로 중재 프로그램을 구성하였다. 이후 해당 프로그램의 내용타당도를 조사하기 위해, 유창성장애 분야 박사학위를 취득한 현직 대학 교수 3인에게 프로그램 내용타당도 설문지를 작성하여 E-mail로 발송하였다. 설문지는 5점 척도로 체크하도록 구성하였고, 2점(다소 부적합) 이하의 내용요소에 체크했을 경우 그 이유와 보완 방법에 대한 의견을 작성하는 방식으로 구성되었다. 이후 E-mail로 회수한 설문지 응답을 바탕으로 내용타당도 지수를 산출하였다. 내용타당도 지수는 Fehring(1987)이 제시한 5점 척도의 각 점수별로 5점=1.00, 4점=.75, 3점=.50, 2점=.25, 1점=0으로 계산하여 평균치를 구하는 방법을 사용하였다. 설문지를 회수한 결과, 응답자 A는 평균 .61, 응답자 B는 .74, 응답자 C는 .89로 총 평균 .75로 나타났다. 이후 타당도가 평균 .75 이하로 낮게 나온 내용요소는 설문지의 피드백을 바탕으로 수정ㆍ보완하였다.

설문지를 통해 제안된 내용과 반영된 내용은 다음과 같다. 첫 번째로, 특정 단계에서의 소요 회기를 없애고 대상자의 반응에 따라 탄력적으로 회기를 구성하도록 제안하였다. 본 프로그램은 상담을 통한 내면적ㆍ인지적 요소가 포함되므로, 이러한 부분은 대상자마다 필요한 회기가 달라질 것이다. 이에 모든 예상 회기를 없애는 방향으로 수정하였다. 두 번째로, 모든 단계에서 다음 단계로 넘어가기 위한 가이드라인을 제시하도록 제안하였다. 본 프로그램에 상담의 요소가 들어가 있어 명확한 준거기준을 제시하기 어려웠지만, 가능한 한 양적인 가이드라인을 각 단계에 추가하는 방향으로 프로그램을 보완하였다. 세 번째로, 각 단계에서 실제 예시들을 구체적으로 넣어 프로그램을 구성하도록 제안하였다. 해당 부분을 반영하여 프로그램의 세부 단계에 각종 상담 예시들을 삽입하였다. 네 번째로, 내면ㆍ외현적 접근에 관하여 어떠한 순서로 접근하는 것이 좋을지 고민해서 결정하도록 제안하였다. 해당 부분은 본 연구자가 프로그램 구성 시 ‘도입’ 단계를 통하여 프로그램에 대하여 전반적으로 설명한 후, 대상자에게 연구 참여 동의서를 작성하도록 구성하였다. ‘확인’ 단계에서 말더듬에 대한 내ㆍ외적 특성 확인 후 외현화하고, 이야기 치료에서의 과거 경험에 대한 긍정적 상담을 진행하도록 하였다. 이후 인지적 접근을 위하여 기존의 개인적 말더듬 대처 방식을 확인하고 올바른 대처 방식을 탐구한 후, 유창성 조절 확인을 통하여 동기부여를 실시하도록 구성하였다. ‘수용’ 단계에서 현재 상태를 수용하는 것이 무엇인지 탐구해 보도록 하였다. 이후 이를 구체적으로 실천하기 위하여 시선 접촉, 모르는 곳에 전화걸기 활동이 포함된 기꺼이 체험하기를 실시하고, 해당 활동이 유발하는 내ㆍ외적 특성을 자각하기 위한 활동을 실시하도록 구성하였다. ‘접근’ 단계에서 현재-단어 집중의 중요성에 관하여 탐구한 후, 의도적 말 더듬기 활동을 통하여 말더듬에 대한 둔감화 과정을 거치도록 하였다. 이후 여러 유창성 증진 기법들에 관하여 살펴본 후, 이를 연장 구어 및 일반 구어 스위칭 프로그램에서 실제적으로 적용해보도록 구성하였다. ‘정리’ 단계에서 프로그램의 중재 요소 중 아직 대상자에게서 해결되지 못한 요소가 있다면 해당 요소에 관하여 복습하고, 스스로 자신의 구어를 통제할 수 있도록 격려한 후, 프로그램 참여 소감을 말하는 것으로 프로그램이 종결되도록 구성하였다. 본 다차원적 말더듬 중재 프로그램은 자연스러운 회기의 흐름을 고려하여 내면적ㆍ인지적 접근 후 외현적 요소를 중재하는 순차적(A → B) 중재로 구성하였다. 실제 임상에서 본 프로그램을 적용할 때는 대상자가 겉으로 드러나는 말더듬 행동이 심할 경우, 조절된 유창성 수준일 경우 등에 따라 연구자가 구성한 단계의 순서를 재배열하거나 병렬적, 순환적으로 적용하여도 무방할 것으로 보인다. 정해진 회기나 중재 순서보다는 대상자에게 필요한 부분부터 유동적으로 적용하는 것이 실제 임상에서는 중요하기 때문이다. 이러한 과정을 거쳐 최종적으로 다차원적 말더듬 중재 프로그램을 개발하였다.

본 실험에 들어가기 앞서 2019년 7월 본 연구의 대상자 모집 광고를 보고 연락한 성인 1명에게 연구 참여의 동의를 얻고, 1달 간 총 16회기로 예비 실험을 실시하였다. 예비 실험 대상자는 말더듬으로 인하여 상담을 받으러 왔으나, 유창성 인터뷰 검사 결과 ‘없음’ 수준으로 나타난 대상자이다. 대상자는 직장에서의 의사소통 상황에서 나타나는 말더듬과 이에 대한 공포로 치료를 희망하였다. 예비 실험을 통해 다차원적 말더듬 중재 프로그램 내용을 다뤘고, 단계별 내용요소를 실제로 적용했을 때 필요한 준비물 및 상담 내용들을 최종적으로 점검하였다.

본 프로그램은 단일 요소가 아닌 다차원적인 요소로 구성되었다. 이는 대상자를 단순한 말더듬인이 아닌 말더듬을 겪고 있는 한 사람으로 바라보기 위함이다. 말더듬 중재에서 무엇보다 중요한 것은 말더듬을 겪고 있는 한 사람 전체에 초점을 맞추는 것이다. 모든 사람은 태어날 때부터 가진 각자의 다양한 개성이 있다. 자기실현(individuation)이란 나 자신이 되는 것(selbstwerdung)이다(Jung, 1928). 나 자신이 되는 것은 자기 스스로를 인식(selfknowledge)해 나가는 과정이다. 이러한 나 자신은 외부 세계와 내부 세계로 구성되어 있다. 본 연구는 말을 더듬는 사람 전체에 초점을 두었고, 외부 세계로 드러나는 말더듬뿐만 아니라 말더듬의 고통이 어떠한 의미가 있는지, 그리고 이에 대해 어떻게 대처해야 하는지에 관한 탐구를 바탕으로 두었다. 즉 지금-여기서 외부의 말더듬에 어떻게 대처하는 것이 올바른 방법인지, 그리고 말더듬과 관련된 내면적인 부분은 어떻게 대처하는 것이 올바른 방법인지 탐구하여 궁극적으로 대상자가 자신만의 답을 찾도록 하는 것에 초점을 두었다. 위와 같은 수정ㆍ보완 과정을 거친 최종 다차원적 말더듬 중재 프로그램은 Table 1에 제시하였고, 실시 방법 예시자료는 Appendix 2에 제시하였다.

Table 1.

Multidimentional stuttering intervention program

본 연구에서 다차원적 말더듬 중재 프로그램이 말더듬 성인에게 미치는 효과를 알아보기 위해 사전-사후 설계를 실시하였다. 치료 전ㆍ중ㆍ후의 평가 시 읽기, 독백, 대화 상황에서 말더듬 행동을 녹화하여 측정하였고, 치료 전과 후 내면적 검사도구들을 시행하여 내면적 특성 변화를 살펴보았다. 대상자 모집 및 평가, 중재 전반은 언어재활사 국가자격증 1급을 소지한 연구자에 의해 진행되었다.

본 연구에서 말더듬 성인 5명을 대상으로 하여 다차원적 말더듬 중재 프로그램이 말더듬 성인에게 미치는 효과를 알아보았다. 대상자의 선정기준은 다음과 같다. 첫째, 만 20세 이상인 성인으로, 말더듬 문제로 상담을 의뢰한 사람. 둘째, 유창성 인터뷰(Ryan, 2001) 평가에서 말더듬의 심한 정도가 경도 이상인 사람. 셋째, 신경학적 손상과 신체, 정서 및 발달에 장애가 없다고 보고한 사람. 넷째, 말더듬 이외에 다른 언어장애가 없다고 보고한 사람으로 언어재활사 1급 자격증을 소지한 본 연구자에 의해 진행되었다. 1차 모집은 대구ㆍ경북 지역에서 대상자 A, B, C(3명, 2019년 8월 17일~2020년 1월 17일), 2차 모집은 서울ㆍ경기 지역에서 대상자 D, E(2명, 2019년 9월 14일~2020년 1월 31일)였다. 프로그램의 매 회기는 50분, 대상자의 일정에 따라 주 2~4회기로 진행되었다. 총 8명으로 시작하였으나, 3명은 실시 도중 직장에서의 교대근무, 출장, 개인적 사유로 중도 탈락하여 최종적으로 5명으로 프로그램이 진행되었다.

Table 2.

Basic information of subjects

말더듬 행동은 사전, 중간, 사후 평가로 진행하였으며, 매 검사는 읽기, 독백, 대화 과제를 순서대로 시행하여 샘플을 수집하였다. 중간 평가는 매 5회기마다 1번씩 실시하였고 내면적 특성 검사는 사전, 사후 평가로 진행되었다. 먼저 외현적 특성 평가는 말더듬 성인의 읽기, 독백, 대화의 구어 과업에서 언어샘플을 수집하여 말더듬 백분율과 말더듬 유형을 측정하였다. 읽기에서의 적응 효과를 통제하기 위해 평가 회기마다 다른 250~300음절 내외의 읽기자료를 제시하였고, 독백 과업은 대상자가 최근 관람한 영화나 텔레비전 프로그램, 자신의 관심사 등에 대하여 이야기하도록 하였으며, 대화 과업은 독백 주제에 관하여 대상자와 대화하였다. 모든 검사 상황은 SONY HXR-MC50N 캠코더로 녹화, 갤럭시 S7 휴대폰으로 녹음한 후 해당 자료를 통하여 말더듬을 분석하였다. 녹음ㆍ녹화된 평가 구어 샘플을 통해 말더듬 백분율은 더듬은 수/전체 발화한 음절 수 × 100으로 구하였고, 말더듬 유형은 더듬은 유형 수/전체 발화한 음절 수 × 100으로 구하였다. 말더듬 유형의 판별은 Ryan의 비유창성 분류에 근거하여 단어전체반복, 단어부분반복, 연장, 투쟁으로 구분하였다. 단어전체반복, 단어부분반복, 연장, 투쟁 순으로 말더듬 심한 정도를 판별하였는데, 만약 한 단어 내에서 여러 말더듬 유형이 나타나는 경우 더 심하게 더듬은 단어 하나로 계수하였다.

내면적 특성 검사는 의사소통태도검사(Modified Erickson Scale of Communication Attitudes: S-24, Andrews & Cutler, 1974), 말더듬 성인을 위한 자아 효능감 척도(Self-Efficacy Scale for Adult Stutters: SESAS, Ornstein & Manning, 1985), 말더듬 지각 검사(Perceptions of Stuttering Inventory: PSI, Woolf, 1967), 행동 통제소 척도(Locus of Control of Behavior: LCB, Craig et al., 1984), 수용ㆍ행동 질문지(Acceptance & Action Questionnaire-16: AAQ-16, Hayes, 2004)를 사전ㆍ사후 검사로 실시하였다.

S-24는 여러 가지 말하는 상황에서 말더듬인의 의사소통 태도를 평가하기 위해 사용되는 척도이다. Erickson(1969)은 말더듬 성인의 전반적인 의사소통태도를 측정하는 Erickson-39를 개발하였고, Andrews와 Cutler(1974)는 이를 S-24로 수정ㆍ보완하였다. S-24는 이분법적 채점 방식을 사용하고, 점수가 높을수록 부정적인 의사소통태도를 나타낸다. Ornstein과 Manning(1985)에 의해 개발된 SESAS는 다양한 말하기 상황에서의 효능감을 검사하는 도구이다. 이 검사도구는 말더듬 성인이 50가지 구체적인 말하기 상황에서의 접근 확신 정도와 유창성 확신 정도를 0~100 사이의 점수를 10점 단위로 기입하여 결과를 분석한다. Woolf(1967)에 의해 개발된 PSI는 본인이 지각하는 말더듬 정도를 측정하기 위한 검사도구로, 말더듬 성인이 투쟁, 회피, 예기(각 20문항)하는 정도를 스스로 판단하여 해당 항목에 표시하는 검사도구이다. LCB는 자신의 행동에 대한 책임감을 얼마나 지각하는가를 측정하는 검사도구이다(Craig et al., 1984). 총 17문항으로 구성되어 있고, 이 척도의 높은 점수는 외적 통제소에 가까움을 의미한다. AAQ-16은 자신의 가치와 목적에 일치하는 방식으로 행동하면서 생각이나 감정을 기꺼이 수용하는 정도를 측정하는 척도이다. 본 질문지는 Hayes에 의해 개발되었고, Moon(2006)이 번안하였다. 질문지의 유형에는 9문항형과 16문항형이 있는데, 본 연구에서는 문항수가 많은 16문항형을 사용하였다. 질문지 내에서 수용과 행동의 두 가지 요소를 측정하며, 총 점수가 높을수록 수용 및 행위의 정도가 높음을 의미한다.

더듬은 단어 판별에 대한 신뢰도를 살펴보기 위해 검사자 간 신뢰도를 측정하였다. 이를 위해 말더듬 분야 박사학위를 소지한 1급 언어치료사 1명과 본 연구자가 각각 독립적으로 전체 읽기, 독백, 대화 샘플의 20%를 분석하였다. 구어 샘플을 전사한 자료에서 말더듬이 나타났을 시 단어전체반복일 경우 1, 단어부분반복일 경우 2, 연장일 경우 3, 투쟁일 경우 4를 더듬은 단어에 표기하도록 하였고, 한 단어 내에서 단어전체반복, 단어부분반복, 연장, 투쟁이 한 번 이상 나타나는 경우 더 심하게 더듬은 유형 하나만 표기하도록 하였다. 분석 결과 말더듬 유무 판별에 관하여 읽기 91%, 독백 94%, 대화 90%의 신뢰도를 나타내었고, 유무가 판별된 단어 내에서 말더듬 유형의 판별은 검사자 간에 차이를 보이지 않았다.

본 연구에서는 다차원적 말더듬 중재 프로그램이 말더듬 성인의 내면적 특성에 미치는 효과를 알아보기 위하여 S-24, SESAS, PSI, LCB, AAQ-16 검사도구를 사전ㆍ사후로 실시하여 표로 나타내었다. 그 후 말더듬 행동 변화를 살펴보기 위해 사전 및 중간 1, 중간 2, 중간 3, 중간 4, 사후 평가 결과를 말더듬 백분율과 유형, 구어 속도에 따라 표로 제시하였다.

대상자들의 구어 상황별 말더듬 백분율 변화를 살펴본 결과, 대상자 A, B, C, D, E 모두 전반적으로 말더듬 백분율이 감소된 것으로 나타났다. 말더듬 백분율에서 읽기, 독백, 대화 과업 및 전체에서 대상자 A, C는 사후 평가에서 .41 이하, 대상자 B의 경우 .71 이하로 나타났고, 대상자 D는 1.5 이하, 대상자 E는 1.85 이하로 사전 평가에 비해 감소된 것으로 나타났다. 이러한 부분은 본 프로그램의 접근 단계에서 다루는 말더듬 행동 변화가 대상자들의 전반적인 말더듬 백분율 감소에 영향을 미친 것으로 보인다.

대상자들의 구어 상황별 말더듬 백분율 변화는 Table 3과 같다.

Table 3.

Stuttering percentage change by speaking situations

대상자들의 말더듬 유형 변화 또한 말더듬 백분율이 줄어듦에 따라 전반적으로 변화하는 것으로 나타났다. 한 가지 특이점으로, 대상자 E의 경우 사전 평가에 비해 중간 1, 중간 2 평가에서 연장이 증가되었다가 감소하는 모습을 보였다. 그러나 막힘 및 단어부분반복이 큰 폭으로 줄어드는 것으로 보아 이는 대상자가 구어를 조절하여 유창하게 말하는 것의 결과로 해석할 수 있을 것이다. 대상자들의 말더듬 유형별 백분율 변화는 Table 4와 같다.

Table 4.

Stuttering percentage change by stuttering type

대상자들의 의사소통태도 변화 중 대상자 C가 가장 두드러진 감소폭(10점)을 보였다. 대상자 C는 다른 대상자에 비해 사전 평가에서도 의사소통태도가 가장 낮은 점수(13점)로 나타났는데, 이러한 점은 대상자 C가 기존에 대처해온 말더듬에 대한 태도가 다른 대상자와 차이가 있음을 나타낸다. 대상자 A의 경우 말에 대한 자신감 부족으로 말을 빨리 하려는 습관이 생겼고, 대상자 B의 경우 되도록 말을 하지 않는 방식으로 회피하였으며, 대상자 D의 경우 말더듬 시 근육 경직의 도피 행동과 명상을 하는 방식, 대상자 E의 경우 눈 깜빡임의 도피 행동 등 말더듬을 밀어내고 거부하는 양상을 보인 반면, 대상자 C는 말더듬을 지속적으로 만나려고 해왔음을 보고하였다. 비록 초기 상담 시 말더듬에 대한 걱정과 두려움을 토로하였지만, 중재 후 본인은 이제 말더듬에서 자유로워진 것 같다고 상담하였는데, 이러한 부분이 반영된 것으로 보인다. 이외의 다른 대상자들도 사전 평가에 비해 5~6점 낮아진 모습을 보여, 전반적으로 다차원적 말더듬 중재 프로그램이 대상자들의 의사소통태도에 긍정적인 영향을 미쳤다고 볼 수 있다.

자아 효능감 검사 결과 중 대상자 A는 접근 자세에서의 변화(2.2점)보다 유창성 수행 변화(21점)에서의 변화 폭이 더 큰 모습을 보였다. 말더듬 행동 변화에서도 감소를 보였는데, 이는 대상자 A에게 프로그램 내의 상담에 관한 효과보다는 구어 스위칭 프로그램이 더 효과를 보인 것으로 해석할 수도 있을 것이다. 그러나 대상자 A의 말더듬 지각 검사 내 회피 점수는 사전 평가에 비해 낮게 나오는 모습을 보였다. 이는 대상자 A가 상담 시 ‘싫은 것은 싫은 것이니 굳이 이러한 상황에 일부러 접근하고 싶지는 않다’라고 표현한 적이 있는데, 이러한 태도가 접근 자세 점수에 반영된 것으로 해석할 수 있을 것이다. 또한 대상자 D는 접근 태도 점수(39.6점 증가)와 유창성 수행 점수(63.6점 증가)에서 큰 폭의 변화를 보였다. 대상자 D의 경우 본 프로그램의 내용요소를 적용하기 위해 일상생활에서 지속적으로 구어 연습을 해 오는 모습을 보였는데, 이러한 부분이 영향을 미친 것으로 보인다. 평균적으로 대상자들의 접근 자세 점수 변화(평균 22.92점 향상) 및 유창성 수행 점수 변화(평균 34.48점 향상)를 고려하였을 때, 프로그램 내에서 다루는 상담 및 구어 스위칭 프로그램이 복합적으로 작용하여 대상자들의 자아 효능감에 긍정적인 영향을 미친 것으로 해석할 수 있다.

말더듬 지각 검사 결과에서 대상자들의 총점 평균은 사전 38.2, 사후 18.4점으로 감소되는 모습을 보였다. 회피 및 투쟁은 모든 대상자들에게서 사전 점수에 비해 사후 점수가 감소되는 모습을 보였다. 그러나 예기에서 대상자 B의 경우 점수 변화가 없는 것으로 나타났고(사전 15, 사후 15점), 대상자 전체에서도 사전-사후 점수의 차이가 회피 및 투쟁에 비해 적은 것으로 나타났다. 이는 본 프로그램에서는 정상성 가설에 기초하여 말더듬을 예기하는 것을 내면에서 일어나는 자연스러운 현상으로 보아, 예기 자체를 줄이기보다는 예기가 발생할 시 이를 수용하고 올바른 대처를 하는 것에 초점을 두고 프로그램을 진행하였는데, 이러한 부분이 반영된 결과로 보인다.

대상자들의 행동 통제소 변화는 전반적으로 긍정적인 변화를 보였다. 대상자 D의 경우 가장 큰 폭의 변화(21점)를 보였다. 대상자 D는 말더듬을 극복하기 위해 개인적인 노력을 하여왔으나 별다른 효과를 보지 못한 상태였다. 그러나 본 프로그램을 통하여 말더듬에 대처하는 잘못된 전략들을 알게 되고, 이러한 부분을 구어 스위칭 프로그램을 통하여 연습하는 경험을 통하여 구어에 대한 자신감을 얻게 되었는데, 이러한 부분이 반영된 결과로 보인다.

대상자들의 수용ㆍ행동은 전반적으로 긍정적인 변화를 보였다. 수용은 적극적으로 말더듬이 유발하는 경험을 받아들이도록 여러 비유를 든 상담을 통하여 중재하였고, 행동은 기꺼이 체험하기 연습을 통하여 중재하였으며, 전화 통화 및 구어 스위칭 프로그램으로 이러한 자세를 연습하도록 중재하였다. 해당 점수의 변화는 본 프로그램에서 다루는 이러한 부분이 반영된 결과로 보인다.