일반 말더듬치료와 모래상자치료를 적용한 청소년 말더듬치료 사례

Ⅰ. 서론

흔히 말더듬의 내면적인 특성의 중요성을 강조하기 위하여 말더듬을 빙산에 비유하곤 한다(Sheehan, 1970). 비유창한 말이나 탈출행동 등과 같이 외부에서 관찰되는 부분은 빙산에서 물 위에 보이는 부분에 해당한다. 이에 비하여 말더듬 때문에 갖게 되는 감정이나 인지적 반응 등과 같은 심리적인 부분은 보이지 않는, 물 속 아래에 있는 부분이다. 학령전기에 시작된 말더듬이 학령기로 이어지면서 빙산의 물 속 부분, 즉 외부에서 관찰되지 않는 내면적인 부분의 중요성이 물 위의 부분, 즉 보이는 외현적인 부분보다 더 커지게 된다. 특히 자아 정체성이 확립되는 청소년기에 이르면, 이러한 내면적 갈등은 단순한 구어 문제를 넘어 사회적 회피나 심리적 위축으로 고착화될 위험이 크다.

이에 말더듬치료에서는 유창성 증진뿐 아니라 내면적인 특성의 변화가 주요 치료목표가 된다. 예를 들어 전통적 접근법이라 할 수 있는 말더듬수정법에서는 말더듬으로 인한 심리적 어려움을 해결하기 위한 여러 방법들이 제시되고 있다. 둔감화 단계에서는 말더듬에 대한 자기 자신, 그리고 주위 사람들의 반응에 대해 민감성을 감소시키고 둔감해지는 것을 목표로 한다(Van Riper, 1982). 더 나아가 말더듬 전문치료인으로서 언어재활사가 심리-인지적인 부분을 전문적으로 다룰 수 있다면 더 효과적으로 통합적 치유를 담당할 수 있을 것이다.

말을 더듬는 사람의 심리적 특성의 변화와 관련된 상담은 언어재활사가 담당할 수 있지만 보다 전문적인 심리적 접근법이 말더듬치료에 적용되기도 한다(Manning & DiLollo, 2018). 예를 들어 인지행동 치료(cognitive behavior therapy), 담화 치료(narrative therapy), 수용 전념 치료(acceptance and commitment therapy) 등과 같은 보다 전문적인 심리치료법들이 말을 더듬는 사람에게 적용될 수 있음이 보고되었다(Beilby et al., 2012; DiLollo et al., 2002; Leahy et al., 2012; Menzies et al., 2009; Palasik & Hannan, 2013). 이러한 치료들은 말을 더듬는 사람, 특히 성인들을 대상으로 사용되었으며, 이를 통해 말더듬과 관련된 심리적 특성에서 긍정적인 변화가 보고되었다.

이와 관련하여 말더듬 성인보다 상대적으로 연령대가 낮은 말을 더듬는 사람에게 적용될 수 있는 전문적인 치료접근법으로는 모래놀이치료(이후 모래상자치료)가 있을 수 있다. 모래상자치료는 대상자가 규격화된 모래상자 안에 피규어(소품)를 활용해 자신의 내면 세계와 감정을 비언어적으로 표현함으로써, 내면에 잠재된 치유력과 성장 가능성을 이끌어내는 것을 목표로 한다(Turner, 2005). 이 기법은 구어 산출에 대한 압박감을 최소화하면서도 상징적인 매체를 통해 복합적인 감정을 표출할 수 있게 한다는 점에서 말더듬치료와 높은 정합성을 갖는다. 특히 말을 더듬는 사람이 회피 등을 보이는 경우, 자신의 생각을 적절히 표현하는 데 어려움을 겪을 수 있기에 언어사용을 기반으로 하는 다른 심리적 치료법보다 모래상자치료가 말더듬치료 적용에 더 적절할 수 있을 것이다. 이와 관련하여 Turner(2005)는 장기적으로 치료한 28 사례를 소개하고 있는데, 모래상자치료는 아동뿐 아니라 청소년과 60대 성인까지 거의 전 연령에 적용되었다. 또한 Park 등(2022)은 2003년부터 2021년까지 청소년을 대상으로 하는 58편의 모래상자치료 관련 논문을 살펴본 결과, 2013년부터 꾸준한 증가 추세에 있다는 국내 연구동향을 밝히고 있다. 특히 언어적 표현 없이 자신의 내면을 치유할 수 있는 기법이어서 언어 표현에 어려움이 있는 내담자에게는 좀 더 유리할 수 있어 ADHD 또는 선택적 함구증 등과 같은 의사소통장애에 사용이 시도되었다(Boo, 2013; Li et al., 2023). 이는 청소년기 말더듬 대상자가 겪는 심리적 저항이나 동반 장애로 인해 일반적인 상담 진행이 어려울 때, 또한 청소년이라는 특성으로 인하여 언어치료가 어려울 때(Manning & DiLollo, 2018), 모래상자치료가 효과적인 대안적 통로가 될 수 있음을 시사한다. 반면 말더듬치료에 모래상자치료가 적용된 사례는 많지 않다. 예를 들어 Addison(1991)은 말더듬 학령기 아동 3명을 대상으로 4개월 동안 모래상자치료를 실시한 결과, 유창성 수준은 크게 좋아지지는 않았으나 자신의 말에 대한 불안, 자신감, 태도 등의 내적 특성의 변화와 정서적 치유 징후를 보고하였다. 하지만 이는 심리치료 분야의 연구로, 전통적 말더듬치료의 적용은 언급이 없었다.

경험이 많은 말더듬 전문치료자들은 유창성장애와 같은 표면적 행동에서 희망하는 변화를 도모하고 이를 유지하기 위해서는 인지적 요소들의 변화가 함께 일어날 때 효과적이라고 제안하여 왔다(Guitar, 1976; Maxwell, 1982). 이에 본 연구에서는 말더듬청소년 치료에 모래상자치료를 적용한 사례를 보고하고자 하였다. 청소년의 경우, 학령기를 지나 여러 가지 형태의 인지, 정서, 심리적인 어려움을 지났거나 지나가는 과정에 있을 수 있다. 특히 말더듬청소년은 말더듬 자체의 문제 뿐 아니라 청소년이라는 특성 때문에 말더듬치료를 거부할 수도 있으며, 이에 다른 연령대보다 중재가 더 어려울 수 있다(Manning & DiLollo, 2018). 따라서 본 연구에서는 이와 같은 심리적 특성이 있는 말더듬청소년을 대상으로 일반적인 말더듬 중재와 더불어 모래상자치료를 적용하였을 때 어떠한 변화가 나타나는지 살펴보고자 하였다.

본 연구는 통합치료의 직접적인 인과 효과를 검증하기에 앞서서 일반적인 언어치료와 모래상자치료를 함께 적용한 말더듬청소년 사례에서 나타나는 변화 양상을 탐색적으로 보고하고, 복합적인 욕구를 가진 말더듬청소년 치료에 대한 통합적 접근의 가능성을 제시하는 데 목적이 있다.

이를 위해 본 연구에서는 다음과 같은 연구 문제를 설정하였다.

첫째, 언어치료와 모래상자치료를 통합적으로 적용하였을 때 말더듬청소년의 유창성은 어떠한 변화를 보이는가?

둘째, 통합치료 과정에서 말더듬청소년의 의사소통 태도는 어떠한 변화를 보이는가?

셋째, 모래상자치료 과정에서 나타나는 상징적 주제(상처 주제와 치유 주제)는 치료 과정에 따라 어떠한 변화를 보이는가?

Ⅱ. 연구 방법

Ⅲ. 연구 결과

1. 참여자 A

참여자 A의 P-FA-II 구어 점수와 의사소통태도 점수는 Table 1에 제시되었다. 참여자 A는 치료를 통하여 비유창성의 감소를 보였으며, 의사소통태도에서도 개선을 보였다. 특히 유창성의 개선 폭은 치료 초기에 크게 나타났으며, 약 1년간의 치료 동안 지속적으로 관찰되었다. 하지만 치료가 장기간 지속되면서 비유창성이 다소 증가하는 경향성을 보이기도 하였다. 또한 초기에는 하악 긴장, 눈동자 흔들림, 틱 등이 다소 관찰되었다(P-FA-II 부수행동 점수 2점). 하지만 이후 눈 깜박임, 틱 등이 관찰되었으나 중증도는 감소하였다(P-FA-II 부수행동 점수 1점). 의사소통태도는 약 1년간의 치료 동안 지속적인 감소, 즉 태도의 개선을 보였다.

Table 1.

Changes in P-FA-II scores of participant A

참여자 A의 경우 모래상자치료에 높은 흥미를 보였으며 치료 과정에서 자신의 학교 경험을 모래상자 장면으로 표현하기도 하였다. 예를 들어 한 회기에서는 새 학기 학교 상황을 모래상자에 재현하였다. 대상자는 모래상자 중앙에 물길을 만들고 그 건너편에 친구들이 이야기하는 장면을 배치한 뒤 자신은 그곳에 끼고 싶지만 말을 붙이기 어려운 상황을 설명하였다. 또한 강을 건너기 어려운 이유를 사자 때문이라고 표현하였으며 이후 오른쪽에 다리를 놓아 돌아갈 수 있는 길을 만드는 장면을 구성하였다. 이러한 표현은 실제 학교에서 친구들과 관계를 형성하는 데 어려움을 경험하고 있음을 상징적으로 나타낸 것으로 해석될 수 있었다(Appendix 3, A-22회기).

또 다른 초기 회기에서는 ‘공룡의 침략’이라는 주제를 구성하며 여러 동물들이 공룡의 공격을 바라보고 있는 장면을 표현하였다. 이는 대상자가 경험하는 위협감과 보호 욕구를 상징적으로 나타낸 것으로 해석되었다. 이후 중기 회기에서는 ‘네 남매의 밤’이라는 장면을 구성하며 배와 촛불을 배치하는 등 보다 안정적이고 긍정적인 정서를 나타내는 상징이 증가하였다. 이러한 변화는 치료 초기 상처 중심의 표현에서 점차 치유 중심의 상징이 증가하는 과정으로 볼 수 있었다(Appendix 3, A-2, 15회기).

참여자 A와 부모의 말 회복에 대한 희망사항이 어느 정도 달성되었는지에 대한 인식을 나타내는 SFBT 결과는 Table 2에 제시되었다. 참여자와 부모 모두, 치료를 받으면서 희망사항이 달성된 정도에서는 증가를 보였다. 다만 전반적으로 부모보다는 참여자 본인의 점수가 다소 높은 편을 보였다.

Table 2.

Changes in SFBT scores of participant A and parents

모래상자에서 나타난 참여자 A의 상처 및 치유 주제의 빈도는 Figure 1과 같다. 치료 초기에는 상처 주제의 빈도가 한 회기에 최대 8회까지 나타났으며, 전반적으로 치유 주제의 빈도보다 높은 편이었다. 첫 5회기 중 3회의 치료에서 상처 주제의 빈도가 치유 주제의 빈도보다 더 높은 편이었다.

Figure 1.

Frequency of wounding and healing themes of participant A across treatment session

하지만 치료 중반 이후에는 상처 주제의 빈도가 대체적으로 감소하고 치유 주제는 오히려 증가하는 추세가 나타났다. 또한 치료 후반기에는 치유 주제의 빈도는 안정적으로 관찰되었으나 일부 회기에서는 상처 주제가 많이 관찰되기도 하였다.

전체 주제의 빈도 중 상처 및 치유 주제의 빈도가 차지하는 비중은 Figure 2에 제시되었다. 치료 초기에는 관찰된 주제 중 다수가 상처 주제였다면 치료 중반 이후에는 치유 주제의 비중이 더 높아졌다. 치료 중반 이후에는 비록 일부 회기에서는 상처 주제의 빈도가 높게 나타나기는 했지만 전반적으로는 치유 주제의 빈도가 더 높은 편이었다. 6회기부터 22회기까지 총 17회기 중 4회기에서만 상처 주제의 빈도가 치유 주제보다 더 많았으며 13회기 동안 치유의 주제가 상처 주제보다 더 많이 관찰되었다.

Figure 2.

Relative distribution(%) of wounding and healing themes of participant A across treatment session

2. 참여자 B

참여자 B의 P-FA-II 구어 점수와 의사소통태도 점수는 Table 3에 제시되었다. 참여자 B의 치료 초기 비유창성 정도는 약함 수준이었으나 치료를 통하여 유창성이 개선되는 패턴이 관찰되었다. 하지만 참여자 A와 유사하게 약 1년간의 치료 중 비유창성이 때로는 증가하는 패턴을 보이기도 하였다. 치료 초기에는 눈을 치켜뜨는 부수행동이 관찰되었으나 거의 눈에 띄지 않는 정도였다(P-FA-II 부수행동 점수 1점). 하지만 이후에는 특별한 부수행동이 관찰되지 않았다. 의사소통태도의 경우, 약 1년간의 치료 중 전반적인 개선의 패턴을 보였다.

Table 3.

Changes in P-FA-II scores of participant B

참여자 B는 치료 후반 단계에서 말더듬 수정 전략인 취소하기(cancellation)를 중심으로 자신의 발화를 조절하는 연습을 수행하였다. 예를 들어 한 회기에서는 문장 말하기와 질문에 대한 대답하기 상황에서 취소하기 전략을 적용하도록 하였으며, 이어지는 대화 상황에서도 동일한 전략을 유지하도록 지도하였다. 대상자는 짧은 문장 수준에서는 취소하기 전략을 비교적 안정적으로 적용할 수 있었으며, 이어진 대화에서도 약 99% 수준의 높은 유창성을 유지하였다. 이는 대상자가 말 조절 전략을 상황에 따라 선택적으로 활용할 수 있는 수준에 도달했음을 보여준다.

또 다른 회기에서는 읽기–요약하기–의견 말하기 활동을 통해 유창성 전략의 일반화를 시도하였다. 대상자는 신문기사 읽기 상황에서는 ERA-SM 전략을 안정적으로 적용하며 높은 유창성을 유지하였다. 반면 내용을 요약하여 말하는 단계에서는 ND 수준의 비유창성이 일부 나타나 읽기보다 자발적 발화 상황이 더 어려운 것으로 나타났다. 그러나 자신의 의견을 말하는 단계에서는 비교적 안정적인 유창성을 보였으며, 가정과 학교 상황에서도 유창성이 향상되었다고 보고하였다. 이러한 결과는 치료실에서 학습한 말 조절 전략이 실제 의사소통 상황으로 점차 일반화되고 있음을 시사한다(Appendix 2, B-39회기).

참여자 B와 부모의 말 회복에 대한 희망사항이 어느 정도 달성되었는지에 대한 인식을 나타내는 SFBT 결과는 Table 4에 제시되었다. 참여자와 부모 모두, 치료를 받으면서 희망사항이 달성된 정도에서는 증가를 보였다. 다만 참여자 A와는 달리 참여자와 부모의 점수 차이는 크게 나타나지 않았다.

Table 4.

Changes in SFBT scores of participant B and parents

모래상자에서 나타난 참여자 B의 상처 및 치유 주제의 빈도는 Figure 3과 같다. 치료 초기에는 상처 주제의 빈도가 한 회기에 최대 5회까지 나타났으며, 전반적으로 치유 주제의 빈도보다 높은 편이었다. 하지만 치료 중반 이후에는 상처 주제의 빈도가 대체적으로 감소하고 치유 주제는 오히려 증가하는 추세가 나타났다. 이러한 패턴은 치료 후반기까지 지속적으로 관찰되었다. 첫 2회기에는 상처 주제의 빈도가 치유 주제보다 더 많았으나 이후에는 전체적으로 치유 주제의 빈도가 더 많은 편이었다.

Figure 3.

requency of wounding and healing themes of participant B across treatment session

이와 같은 변화의 패턴은 Figure 4에 제시되었다. 치료 초기에는 관찰된 주제 중 다수가 상처 주제였다면 치료 중반 이후에는 치유 주제의 비중이 더 높아졌다. 6회기부터 22회기까지 총 17회기 중 상처 주제가 치유 주제보다 더 비중이 높았던 회기는 1회기뿐이었다.

Figure 4.

Relative distribution(%) of wounding and healing themes of participant B across treatment session

Ⅳ. 논의 및 결론

본 연구는 두 명의 말더듬청소년을 대상으로 일반적인 말더듬 언어치료와 모래상자치료를 적용한 사례를 보고하였다. 약 1년간의 치료기간 동안 두 명의 대상자는 모두 유창성의 증진뿐 아니라 심리적인 측면에서도 변화를 보였다.

우선 이러한 결과는 다면적 장애인 말더듬의 치료에 일반적인 언어치료와 더불어 모래상자치료를 적용하는 것이 말더듬청소년에게 도움이 될 수 있다는 점을 시사한다. 특히 말더듬청소년이 겪는 심리적 저항이나 동반 장애(ADHD, OCD 등)로 인해 일반적인 상담 진행이 어려울 때, 비언어적 투사 매체인 모래상자치료가 언어치료에 대한 거부감을 낮추고 내면의 세계를 표현하는 효과적인 대안적 통로가 될 수 있음을 보여준다. 이는 말더듬의 외현적 증상 아래에 숨겨진 ‘빙산(iceberg)’의 거대한 심리적 기저를 다룸으로써, 단순한 유창성 증진을 넘어 내면적 심리 및 인지적 특성의 변화를 다각도에서 이끌어냈다는 점을 시사한다. 말더듬은 비유창성뿐만 아니라 부수행동, 부정적 감정과 태도 등 다양한 영역에서 말을 더듬는 사람에게 부정적 영향을 줄 수 있으며, 이에 말더듬치료는 이러한 다양한 영역에서의 변화를 목표로 하여야 한다. 특히 앞서 기술한 바와 같이 청소년 집단은 타 연령 집단보다 말더듬치료가 어려울 수 있다. 이러한 특수한 연령대인 말더듬청소년에게 본 연구에서는 일반적인 언어치료와 보다 전문적인 심리치료 기법인 모래상자치료를 함께 적용하였으며, 치료 결과, 두 명의 참여자 모두 전반적으로 긍정적인 변화를 보였다.

특히 말더듬과 더불어 다른 문제가 있는 경우에 종합적인 접근법이 도움이 될 수 있다는 점이 본 연구에서는 강조된다. 두 명의 참여자 중 참여자 A는 말더듬 이외에 ADHD, OCD, 틱 장애 등의 동반장애가 있었으며, 참여자 B는 이중언어 사용자였다. 즉 두 명의 참여자 모두 일반적인 말더듬청소년과는 다른 양상을 보일 수 있었다. 비록 언어재활사가 말을 더듬는 청소년 및 성인을 대상으로 상담을 제공하는 것이 매우 적절할지라도 본 연구와 같이 동반장애가 있는 경우에는 언어치료만으로는 다면적인 차원에서 변화를 도모하는 데 제한이 있을 수 있으나, 모래상자치료의 통합적 적용은 복합적 욕구를 가진 청소년의 내면 심리를 동시에 다룸으로써 보다 안정적인 회복을 가능케 하였다. 특히 ADHD나 강박장애와 같은 특성을 가진 청소년의 경우, 정적인 언어 기반 상담보다 활동적이고 상징적인 모래상자치료가 집중력을 유지하고 내면의 불안을 안전하게 표출하는 데 효과적으로 기여한 것으로 보인다. 실제로 참여자 A의 경우 정적인 언어 상담 상황에서는 집중 유지가 어려운 모습을 보였으나 모래상자치료에서는 비교적 오랜 시간 몰입하여 장면을 구성하였다. 예를 들어 ‘새 학기, 그때의 나’ 장면에서는 친구들에게 다가가고 싶지만 접근하기 어려운 상황을 강과 사자로 표현하였으며 이후 다리를 놓아 돌아가는 길을 만드는 장면을 구성하였다. 이러한 상징적 표현은 실제 학교에서 경험하는 또래 관계의 어려움과 정서적 갈등을 투사적으로 표현한 것으로 해석될 수 있다. 이에 본 연구에서와 같이 보다 전문적인 심리적인 기법인 모래상자치료를 일반적인 언어치료와 함께 적용하는 것이 이들에게 도움이 되었을 수 있다.

다만 이와 같은 해석에는 제한이 있을 수 있는데, 우선 본 연구는 비교집단이 없는 사례보고라는 것이다. 본 연구의 두 명의 참여자는 모두 언어치료와 모래상자치료를 함께, 동시에 받았다. 이에 추후 연구에서는 이를 보완하여 각각의 치료를 순차적으로 제공하거나 혹은 둘 이상의 치료 집단으로 나누어 각각의 치료효과를 비교할 수 있을 것이다. 또한 두 명의 대상자가 비록 말더듬청소년이라는 공통점이 있으나 다른 특성 등에서 매우 다른 점을 보이고 있다. 더불어 말더듬이라는 장애 특성 상, 각 대상자는 매우 다른 양상을 보일 수 있을 것이다. 이에 본 연구 결과를 임상에 적용하기 위해서는 각 대상자에게 맞게 적절한 치료내용을 탄력적으로 적용하여야 할 것이다.

특히 본 연구 결과는 말더듬치료는 매우 장기적인 노력을 필요로 한다는 점을 강조한다. 본 연구에서는 약 1년간의 장기적인 치료사례를 보고하였는데, 전반적으로는 유창성의 향상, 의사소통태도의 개선, 부정적 감정의 감소 및 긍정적 감정의 증가 등과 같은 긍정적인 변화의 패턴이 관찰되었다. 즉 말더듬이라는 다면적인 특성을 가진 장애를 변화시키기 위해서는 오랜 기간 동안의 노력이 필요하다는 점을 시사한다. 특히 두 명의 참여자 모두 약 1년간의 개별치료 후에도 비유창성이 관찰되었는데, 이는 “완벽히 유창한 말”은 말더듬치료의 현실적인 목표가 되기 어려움을 시사한다. 완벽히 유창한 말보다는 자신의 말과 말더듬을 통제할 수 있다는 통제력 혹은 효능감의 상승, 말 조절 연습을 통한 비유창성 유형의 변화와 유창성의 증진, 비록 말을 더듬지 않는 사람일지라도 정상적 혹은 비정상적 비유창성을 보일 수 있다는 지식의 습득, 단 하나의 비유창성이라도 보이면 말더듬치료가 성공적이지 않다는 사고와의 절연 등이 모두 치료에서 목표로 설정될 수 있을 것이며, 이러한 다양한 영역의 변화를 위해 오랜 시간 노력이 필요할 수 있다.

하지만 이러한 변화는 선형적인 패턴으로 관찰되지 않았는데 이는 말더듬치료 변화의 다양성을 강조한다. 비록 P-FA-II 의사소통태도 평가로 측정한 의사소통태도는 전반적으로 점수의 감소, 즉 개선의 패턴을 보였으나 비유창성 정도와 부정적 주제 및 긍정적 주제의 빈도 수는 약 1년간의 장기간의 치료 기간 동안 일시적이지만 부정적인 변화를 보이기도 하였다. 이와 관련하여 말더듬치료 중 변화는 비선형적인 특성을 보인다는 점이 제시되기도 하였다. 예를 들어 약 6개월간의 말더듬성인 치료 양상을 살펴본 결과, 비유창성은 전반적으로 개선의 패턴을 보였으나 내적 특성은 치료 중 매우 다양한 변화의 패턴이 관찰되었다(Shin et al., 2018). 즉 이러한 결과는 말더듬치료에는 매우 오랜 시간이 필요할 수 있으며, 이러한 변화는 항상 선형적인 형태로 나타나지 않는다는 점을 강조한다.

특히 이러한 비선형적인 변화의 패턴, 혹은 일시적인 퇴화가 반드시 치료의 실패를 의미하지는 않는다. 모래상자치료에서는 전이와 역전, 그리고 정신 에너지의 전진과 후퇴 등이 근본적으로 반드시 실제적 발달의 전진과 후퇴를 의미하지 않으며 오히려 잠재되어 있는 정신의 내용을 활성화하고 이후 발달로 이어질 수 있음이 지적되었다(Ammann, 2001). 이러한 점은 말더듬치료에서도 관찰되었다. 예를 들어 비유창성의 증가, 오리진의 감소 및 폰의 증가, 통제소 점수 등의 상승 등 일반적으로 진전으로 여겨지는 변화의 패턴이 아닌 그 반대의 패턴이 일시적으로는, 또는 각 개인의 특성에 따라서는 오히려 반대로 긍정적인 진전의 지표로 이해될 수도 있다(De Nil & Kroll, 1995; Lee et al., 2011; Manning & DiLollo, 2018). 실제로 본 연구의 참여자들 역시 치료 과정 중 비유창성이 일시적으로 증가하거나 모래상자 내 상처 주제가 다시 증가하는 양상을 보였으나, 이는 내면의 갈등이 표면화되고 해결되는 역동적인 치유 과정의 일부로 해석될 수 있다. 다만 본 연구에서는 매 회기 유창성의 변화 및 모래상자 주제 분석을 실시하지 않았기에 이와 관련된 직접적인 연관성을 분석할 수는 없었다. 다만 후속 연구에서는 이를 보다 직접적으로 살펴볼 필요가 있으며, 이를 이용하여 각 개인이 보이는 변화의 패턴을 참여자 특성에 맞추어 보다 장기적으로 도모하고 해석하는 것이 필요할 것이다.

또한 임상적으로는 치료 중 나타나는 비선형적인 변화 양상을 이용하여 재발 관련 중재를 진행할 수 있을 것이다. 말더듬치료에서 재발은 매우 빈번히 나타나는 것으로 알려져 있으며, 이에 대한 고려가 치료에서 필수적이다. 본 연구에서는 전술한 바와 같이 매 회기 유창성 정도와 내적 특성 정도를 측정하지 않았기에 장기간의 치료에서 관찰되는 유창성의 변화와 내적 특성 변화의 보다 직접적인 상관성을 살펴볼 수는 없었다. 하지만 장기간의 치료에서 일시적으로 나타나는 비유창성의 증가와 내적 특성의 변화를 이용하여 재발 관련 훈련을 계획할 수 있을 것이다. 더불어 후속 연구에서는 장기간의 치료 중 나타날 수 있는, 상대적으로 짧은 시간 동안 관찰되는 감정 및 환경상의 변화 등으로 인하여 비유창성이 일시적으로 변화하는지에 대한 연구를 수행할 수 있을 것이다. 이를 통하여 재발과 관련된 요인 및 중재 방법을 보다 면밀히 살펴볼 수 있을 것이다. 한편, 해결중심단기치료(Solution Focused Brief Therapy) 점수 결과에서 참여자들이 부모보다 회복에 대해 더 긍정적이거나 대등한 인식을 나타낸 점은 주목할 만하며, 이는 모래상자치료를 통해 참여자가 자신의 변화를 주도적으로 체험하면서 자아 효능감이 향상되었을 가능성을 시사한다.

또한 본 연구에서는 유창성 변화와 인지 및 심리적 변화의 관계성은 다루지 못하였다. 유창성의 증진과 같은 행동적인 변화의 치료 종료 후 유지를 위해서는 심리적인 특성의 변화가 필요하며, 이와 같은 심리적인 특성의 변화가 나타나지 않을 때 행동적 특성의 재발이 나타난다는 의견이 제시되기도 하였다(Craig et al., 1984; DiLollo et al., 2002). 예를 들어 내적 통제소로의 변화, 유창성 및 자기 자신에 대한 신념의 변화 등이 관련 요인일 수 있다. 본 연구에서는 보다 모래상자치료를 이용하여 보다 더 일반적인 심리적인 특성의 변화를 살펴보았으며, 두 명의 참가자 모두 유창성 및 내적 특성에서 장기적으로 보았을 때에는 긍정적인 변화를 보였다. 하지만 모래상자치료로 나타난 변화가 통합되는 데는 시간이 걸리고 내적 특성의 변화가 후속적으로 통합되기에는 지연이 있을 수 있다는 점을 고려한다면(Kalff, 1980; Turner, 2005) 보다 더 장기적인 관점에서의 관찰이 필요할 수 있다. 말더듬의 다면적 특성, 재발의 빈번함 등을 고려하였을 때에는 이러한 관계성에 대한 보다 더 장기적인 추적 관찰이 필요할 것이다.

결론적으로 본 연구는 언어재활사가 유창성 증진이라는 기술적 접근을 넘어, 모래상자치료와 같은 전문적인 심리 기법을 통합적으로 활용함으로써 청소년 말더듬 대상자의 복합적인 심리적 욕구에 부응하고 보다 견고한 치료 효과를 거둘 수 있음을 시사한다. 다만 말더듬 특성은 대상자에 따라 매우 다양하게 나타날 수 있기에 언어치료사는 모래상자치료뿐 아니라 각 대상자의 개별적인 특성을 고려하여 통합적인 치료를 개별적으로 진행하여야 할 것이다.

References

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