Current Issue

출산율이 감소하고 기대수명이 늘어남에 따라 인구 고령화가 급속도로 진행되고 있다. 인구 고령화 속도는 OECD 국가마다 현저히 다양하나 향후 몇 년 동안 한국은 OECD 국가 중 가장 빠른 인구 고령화를 겪을 것으로 예상된다(Yoon et al., 2022). 이러한 급속한 인구 고령화는 많은 사회ㆍ경제적인 문제와 더불어 의료적인 측면에서도 치매를 비롯한 노인성 만성질환의 질병부담을 필연적으로 초래하게 된다(Suh & Choi, 2010). 치매는 대표적인 노인성 만성질환의 하나로(Suh & Choi, 2010) 2023년 기준 65세 이상 노인 인구 9,499,933명 중 치매환자는 998,833.2명으로 유병률이 10.51%에 달한다(National Center for Dementia, 2023). 정신질환의 진단 및 통계편람, 제5판(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder-fifth edition: DSM-5)에서 치매(dementia)는 신경인지장애(neurocognitive disorder: NCD)에 포함된다. 최근 ‘치매’ 용어가 지니는 부정적 인식과 편견으로 인해 이를 개선하려는 시도가 이루어지고 있다. 그러나 본 연구에서는 사회적 사용 빈도를 고려하여 ‘치매’와 ‘주요 신경인지장애(NCD)’를 병행하여 사용하며, 원칙적으로는 ‘치매’를 ‘주요 신경인지장애’로 명명한다. 주요 신경인지장애는 새롭게 명명한 인지영역(복합적 주의, 실행 기능, 기억과 학습, 언어, 지각-운동 또는 사회 인지) 중 하나 이상의 영역에서 기능 저하가 있을 때 진단할 수 있으며(Lee et al., 2016), 중앙치매센터에 따르면 65세 이상 추정 치매환자 수는 2030년 142만명, 2040년 226만명, 2050년에는 315만 명을 넘을 것으로 예상하고 있다(Lee et al., 2023).

타인과 관계하며 살아가는 일상생활 속에서 의사소통 능력은 가장 기본적이면서도 최후까지 필요한 능력 중 하나인데(Hwang & Kang, 2015), 치매 환자는 자신의 필요를 파악하거나 요구사항(배변, 통증, 배고픔 등)을 설명하는 데 어려움을 겪을 수 있으며(Badr Ratnakaran, 2023), 이러한 치매환자들이 보이는 다양한 임상적 증상 중에서도 치매 노인을 돌보는 가족원의 부담감에 가장 어려움을 주는 요인은 의사소통 상의 어려움으로 나타났다(Kwon, 1994). 노년기에 나타날 수 있는 다양한 언어문제 및 의사소통에서의 어려움을 살펴보기 위해 주관적인 평가로서 흔히 두 가지 방법이 사용되는데, 자기보고형(self-report)과 정보제공자 보고형(informant-report)이 있다. 자기보고형은 대상자 본인의 상태를 주관적 호소에 기반하여 평가하는 방식이고, 정보제공자 보고형은 가족 및 주변인 등 관찰자의 보고나 평가에 의존하는 방식이다(Lee, 2016a). 치매환자의 경우 대상자의 감정 상태나 인지-언어적 수준에 따라 결과에 미치는 영향이 크기 때문에 정보제공자 보고형 방식이 더욱 유용할 수 있다(Lee, 2016b). 정보제공자 보고형은 관찰자의 시각에서 일상의 인지-언어적 변화를 지속적으로 판단할 수 있고 객관적으로 정확한 평가가 가능하며(Lee, 2016b), 반드시 임상현장에서 실시할 필요가 없다는 이점이 있다(Lee & Kim, 2021). 또한 훈련된 검사자가 실시하지 않아도 되며, 정보제공자가 직접 설문지를 작성하므로 시행하기에도 간편하다(Lee et al., 2004). Lee와 Son(2019)의 연구에서 성인용 의사소통 체크리스트를 통해 의사소통장애가 없는 건강한 성인 평가대상자 본인과 자신의 친숙한 대화파트너 관점에서의 의사소통 능력 차이를 살펴본 결과, 본인이 스스로 체크한 의사소통 점수와 친숙한 대화파트너(배우자, 가족, 친구, 직장동료 등)가 평가한 체크리스트 점수에서 통계적으로 유의한 차이가 없음을 확인하였고, 언어장애인의 일상적인 의사소통 기능을 평가할 때 친숙한 대화파트너의 평가 자료도 임상적으로 유용할 수 있음을 시사한다고 밝혔다. 더불어 정상 노년층의 인지-언어능력에 대한 주-객관적 평가 간 상관성을 살펴본 Lee(2016a)의 연구에서도 정보제공자 보고로 이루어진 평가는 의사소통이 타인과 함께 이루어지는 사회적 활동이므로 관찰자의 판단이 더 타당할 수 있다고 하였다.

따라서 본 연구는 주요 신경인지장애군의 의사소통 장애에 대한 접근을 시도하고 환자의 의사소통 문제를 확인하여 이를 중재에 적용하기 위한 주요 신경인지장애군을 위한 정보제공자 보고형 설문 의사소통 척도(informant-reported survey communication scale for major neurocognitive disorders:(ICSNC)를 개발하고자 하였다. 구체적인 연구의 목적은 다음과 같다.

첫째, 내용 타당도(content validity) 검정을 통해 주요 신경인지장애군을 위한 정보제공자 보고형 설문 의사소통 척도 ‘ICSNC’의 설문 문항을 검증한다.

둘째, 안면 타당도(face validity) 검정을 통해 ‘ICSNC’의 문항들이 피험자에게 친숙한 정도를 파악한다.

셋째, 내적 구성 타당도(internal construct validity) 검정을 통해 각 문항과 총점 간, 하위 영역에 속한 각 문항과 하위 영역 총점 간의 상관성을 알아본다.

넷째, 준거 타당도(criterion-related validity) 검정을 통해 선행 연구의 설문지와 ‘ICSNC’의 상관관계를 확인한다.

다섯째, 내적일관성 신뢰도(internal consistency reliability)를 통해 설문 문항 간, 영역 간 일관성을 확인한다.

여섯째, 검사-재검사 신뢰도(test-retest reliability)를 산정하여, 두 검사 점수 간의 상관계수를 추정한다.

본 연구에서는 주요 신경인지장애군을 위한 정보제공자 보고형 의사소통척도(informant-reported survey communication scale for major neurocognitive disorders: ICSNC)를 만 65세 이상 노인의 주 의사소통 대상자에게 실시하여 설문의 타당성과 신뢰도를 확인하고자 하였다. MCI군과 주요 신경인지장애군의 의사소통 능력을 반영할 수 있는 정보제공자 보고형 설문지를 통해 환자의 초기 의사소통 증상 및 변화를 평가하고, 임상에서 환자에게 재활이 필요한 영역을 선별 및 중재계획을 수립하는 데 활용도를 높이고자 하였다.

먼저 본 연구자가 기존 선행 연구와 조호자들의 주관적 보고를 통해 1차 설문 문항을 크게 기본정보와 언어이해 및 언어표현 영역으로 구성한 뒤 신경언어장애를 전문으로 5년 이상 치료한 1급 언어재활사 3명에게 내용 타당도를 의뢰한 결과, ‘기본정보’ 및 ‘언어이해’ 영역과 ‘언어표현’ 영역 총 32문항 중 24문항에서 CVI가 .75 이상인 것으로 평정되었으며, 이는 75% 이상에 해당하는 문항이 주요 신경인지장애군의 ‘언어이해’ 및 ‘언어표현’의 어려움을 반영하여 구성된 것임을 확인할 수 있었다. 내용 타당도 검정 이후 CVI가 .50~.75에 해당하는 문항들은 전문가의 의견 및 선행 연구를 바탕으로 수정과정을 거쳤으며, ‘기본정보’ 영역에서 문항을 수정한 내용은 다음과 같다. 첫째, 어르신의 생년월과 만 나이를 질문했던 내용에서 ‘주민등록상의 생년월과 실제 생년월’을 기입하도록 수정하였는데, 이는 노인들의 실제 생년월일과 주민등록상의 생년월일의 차이를 고려하여 임상적 판단에 필요한 정보를 확보하기 위함이었다. 둘째, 읽기와 쓰기에 대한 내용을 ‘1)글자를 읽지 못한다 2)글자는 읽으나 쓸 줄 모른다 3)읽고 쓸 수 있다’ 3가지로 분류한 것에서 노인의 문해수준을 4가지로 분류한 Kim 등(2014)의 연구에 따라 ‘1)pure illiterate, 2)semi illiterate, 3)literate, 4)high-literate’로 구체화시키는 것이 필요한 것으로 해석되어 ‘1)글자를 전혀 읽거나 쓸 수 없다 2)어느 정도 읽을 수 있으나 이름이나 숫자를 제외한 글자는 쓸 줄 모른다 3)글자를 읽고 쓰는 데 문제가 없다 4)문장 이상 수준의 읽기와 쓰기가 완벽하게 가능하다’로 하위항목을 수정하였다. 셋째, ‘어르신이 겪고 있는 그 외 건강문제’는 본 연구에 주요한 문제가 아니더라도 대다수 어르신들이 겪고 있을 건강문제를 추가하는 것이 필요하며, 청각 및 시각의 경우 문제가 있는 방향을 명확히 밝혀 적어야 한다는 전문가의 의견을 바탕으로 건강문제(고혈압, 당뇨, 관절염 등), ‘청각 및 시각문제’가 있는 경우 문제가 있는 위치(좌측, 우측, 양측)를 표기할 수 있도록 문항을 수정하였다.

다음으로 ‘언어이해’ 영역에서 CVI가 .51~.74 사이로 평정된 문항을 수정한 내용은 다음과 같다. 첫째, ‘빗대어 말하거나 유머를 이해하지 못한다’의 문항은 ‘말하지 못한다’와 ‘이해하지 못한다’ 2개의 의미가 나열된 것으로 해석될 수 있다는 전문가의 개선점에 따라 유머 혹은 비유, 은유표현에 대한 이해를 묻는 질문으로 수정하였는데, Lee(2016b)의 연구인 ‘ISCOLE’에서도 유머나 빗댄 표현에 대해 하나의 의미로 질문하는 것을 확인할 수 있었다. 둘째, ‘평소 나누던 대화를 이해하지 못하고 질문한다’ 문항에서 ‘질문한다’는 내용은 ‘언어표현’ 영역에 근접해있다는 전문가의 의견이 있었으며, 조호자들의 보고를 살펴본 결과, 치매가 진행될수록 대화 혹은 TV 내용 등을 이해하기 위해 질문하는 모습이 나타나지 않는다고 하였으므로 해당 내용 대신 일상에서 자주 듣는 지시어에 대한 이해 여부를 질문하고자 하였다.

마지막으로 ‘언어표현’ 영역에서 CVI가 .51~.74 사이로 평정된 문항을 수정한 내용은 다음과 같다. 첫째, ‘말하는 도중 대화가 끊긴다(말을 끝까지 하지 못한다)’의 ‘말하는 도중 대화가 끊긴다’는 화용론적 측면에서 대화 유지가 어려운지를, ‘말을 끝까지 하지 못한다’는 구문론적 측면에서 불완전한 문장을 산출하는지를 각각 평가하는 문항으로 해석된다는 전문가의 개선사항이 있었다. 또한 문장을 끝맺지 못한다는 뜻으로 이중적 해석이 될 요인이 있으므로 명확한 문장으로 수정하는 것이 조호자가 환자의 상태를 보고하는 데 혼란이 없을 것으로 해석되었다. 이에 Suh와 Choi(2010)의 연구 설문 문항을 살펴본 결과, 문장의 완성도에 대해 묻는 문항을 구문론적인 측면에서 다루었으며, 하위 영역에 내용을 상세히 기술한 것을 확인할 수 있었다. 그러므로 본 연구에서도 구문론적인 측면을 질문하기 위해 ‘말하는 도중 대화가 끊기거나 문장을 끝맺지 못한다’로 수정하여 이중적 해석이 이루어지지 않도록 하였다. 둘째, 쓰기 문항과 관련하여 추가한 내용은 다음과 같다. 쓰기영역의 문항 수가 말하기에 비해 적으며, 수준에서의 차이가 나타날 수 있다는 전문가의 의견을 반영하여 Lee(2016b)의 ‘ISCOLE’ 언어영역에서 ‘가족, 친구와 메모 또는 편지를 주고 받는 것의 어려움’을 질문하는 문항을 참고하여 ‘일정이나 전달내용 같은 간단한 메모를 남기지 못한다’로 문항을 추가하였다.

다음으로 안면 타당도 결과, 정상 노인 5명 중 3명이 이해하는 것에 어려움을 보였던 문항으로는 ‘정확한 단어 대신 에둘러서 말한다’로 나타났다. 이에 본 연구자가 국립국어원 표준 대국어 사전을 통해 ‘에두르다’를 검색해본 결과, ‘바로 말하지 않고 짐작하여 알아듣도록 둘러대다’로 풀이되어 ‘정확한 단어 대신 돌려서 말한다’로 수정하여 재질문한 노인들에게 다시 들려주자 문항을 이해하고 자신의 상태를 이어서 보고하였다. 이는 Lee(2013)의 연구와 같이 대화체 문장보다 뉴스, 신문기사 등에서 자주 등장하는 설화체 문장이 난이도가 높아 대화체 문장보다 설화체 문장에서 모든 연령이 유의한 차이를 보이고, 이는 연령이 높아질수록 단어 및 문장의 난이도에 더 많은 영향을 받는다는 연구 결과와 일치하는 것으로 볼 수 있다. 그러므로 ‘에둘러 말한다’는 노인들에게 친숙도가 떨어지는 문제점이 있는 것으로 해석할 수 있으며, ‘돌려서 말한다’는 표현이 실제 대화상에서 일반적이므로 노인들이 이해하기 수월할 것으로 보고 ‘정확한 단어 대신 돌려서 말한다’로 수정하는 과정을 통해 의사소통 평가 시, 문항 내용을 이해하는 데 어려움이 없도록 하였다. 추가로 언어치료 전공 대학원생 5명 중 2명은 ‘대화를 먼저 시작하는 횟수가 줄어들었다’와 ‘대화에 참여하는 횟수가 줄어들었다’의 문항에서 대화 시작은 곧 참여를 의미할 수 있으므로 비슷한 응답이 나올 것이라고 하였으며, 인지상태가 아닌 상황과 환경, 성격에 따라서 먼저 말을 시작하거나 참여하는 빈도에 차이 및 변화가 있을 수 있으므로 인지상태가 아닌 성격에 따라서도 답변이 달라질 수 있을 것이라고 보고하여 본 연구자는 해당 의견을 반영하여 ‘대화를 먼저 시작하거나 참여하는 횟수가 줄어들었다’로 수정하였다.

또한 본 연구의 ICSNC의 검사-재검사 검정을 위해 신뢰도를 분석한 결과, 높은 상관관계를 보였는데 이는 ICSNC가 주 의사소통대상자의 주관적 보고를 특징으로 하는 설문임에도 연구에 참여한 총 31명의 검사-재검사 결과가 높게 나타난 것은 ICSNC가 높은 신뢰도를 보이는 의사소통 척도임을 시사한다.

전반적인 타당도 및 신뢰도 상의 결과를 통해 본 연구의 설문 문항인 ICSNC가 치매환자의 의사소통 변화 및 특징을 잘 반영하는 도구임이 확인되었다. 그동안의 선행 연구에서는 주로 정상 노년층과 치매 환자의 의사소통 특성을 비교 연구하거나 확인하는 연구가 주를 이루었다면 본 연구에서는 언어치료 분야에서 그동안 많이 다루어지지 않았던 주요 신경인지장애군의 의사소통장애에 대한 접근을 시도하고 환자와 조호자의 입장에서 필요한 정보들을 확인할 수 있는 도구를 개발하고자 하였다는 점에서 의의가 있다. 또한, 환자뿐만 아니라 조호자의 경험과 관점을 반영함으로써 임상 현장 및 일상생활에서 실제로 활용 가능한 평가 도구를 마련하였으며, 이는 언어치료 분야에서 주요 신경인지장애군의 의사소통 평가 영역을 확장하고 치료 계획 수립의 근거 자료를 제공한다는 점에서 의미가 있다.

그러나 본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 본 연구에서 개발한 ‘ICSNC’의 설문 문항은 MCI부터 치매 전 등급을 포괄하기에는 문항 구성에 제한이 있다. Lee 등(2019)의 연구에 따르면 보호자들은 치매 발병 이후 환자들의 음운론적인 측면이 다른 영역에 비해 비교적 잘 보유되고 있는 능력이라고 하였다. 이에 본 연구에서도 문항 구성 시 음운론과 관련된 문항을 제외하였으며, 임상에서 언어재활사들이 주로 만나는 환자들은 치매 중증도가 초기~중기인 경우가 대부분이므로 전문가 내용 타당도 의뢰 시 전반적으로 문항이 타당한 것으로 나타났다. 그러나 중기 이후와 말기에 해당하는 치매 환자들을 포함하여 문항을 실시할 경우 음운론적인 문제도 의사소통에 영향을 주는 변인이 되므로 본 연구의 설문 문항은 MCI부터 치매 초기 단계의 환자들에게 유용할 것으로 사료된다.

둘째, 내용 타당도 전문가 수와 안면 타당도 참가자 수가 제한적이어서 결과의 일반화에 한계가 있다. 또한 예비 검증에서 31명의 표본만을 대상으로 하였다는 점 또한 연구의 한계로 볼 수 있다. 따라서 향후 연구에서는 전문가 수와 표본 수를 확대하여 신뢰도 및 타당도를 재검증하고, ICSNC의 임상 적용 가능성을 보다 높이는 연구가 필요하다.