Current Issue

세계적인 COVID-19 대유행으로 사회적 거리 두기 및 이동 제한 조치 등으로 인해 비대면이라는 새로운 패러다임을 수용하게 되었다. 특히, 기존의 면대면 방식의 검사, 상담, 중재가 어려워지면서 전문적인 언어 재활 및 청각 서비스 제공을 위해 인터넷 통신 기술을 사용하는 방식인 ‘원격재활서비스(telepractice)’로의 전환이 불가피해졌다(Aggarwal et al., 2021; Fong et al., 2021). 미국 언어청각학회(American Speech-Language-Hearing Association: ASHA), 캐나다 언어 및 청각학회(Speech–Language & Audiology Canada: SAC) 등의 전문 단체가 원격재활서비스의 채택 및 제공을 촉진하기 위한 자료와 권장사항 등을 제공하는 등 코로나 시대의 원격재활서비스는 언어재활사가 접근할 수 있는 가장 안전한 서비스 전달 방법 중 하나가 되었다(ASHA, 2020; SAC, 2020).

그러나 기존의 원격재활서비스에 관한 연구를 살펴보면, 주로 원격재활서비스의 이용 가능성(Gibson et al., 2010; Samadi et al., 2020; Sicotte et al., 2003) 대면중재와 비교한 원격중재의 효과성(Behl et al., 2017; Grogan‐Johnson et al., 2010; Hao et al., 2021; McGill et al., 2019; Reynolds et al., 2009; Sicotte et al., 2003)에 관한 연구가 대부분이고, 원격언어검사 관련한 연구는 매우 적다.

초기 원격언어검사의 연구는 주로 언어재활서비스의 접근성이 떨어지는 지역에 거주하는 대상자에게 원격검사서비스 방법에 대한 실현 가능성 및 효용성에 대한 것이었다(Coleman et al., 2015; Fairweather et al., 2016; Molini-Avejonas et al., 2015; Sutherland et al., 2016). 또한 기술력의 한계로 인해 수용언어측정의 어려움으로 표현언어검사에 주로 활용되었다(Cole et al. 1986). 이후 COVID-19로 거리 두기, 이동 제한 및 보호 조치로 인해 대면검사가 금지되었다. 이에 따라 코로나 시대에는 원격재활서비스가 단순히 선택적인 서비스 전달 방식이 아니라 평가 및 진단을 할 수 있는 유일한 선택사항이었다고 할 수 있다. 그러나 원격검사에 대한 유효성에 대한 증거가 적은 상황에서, 미국 심리학회(American Psychological Association: APA, 2020)와 같은 단체는 코로나 초기에 검사 자체를 일시 중단하거나, 주 단위의 심리학회(state-level psychological association)는 전문가들이 원격진료 사용이 검증되지 않은 도구를 사용할 경우 발생할 수 있는 위험요소에 대해 경고하였다(Farmer et al., 2021). 그럼에도 불구하고 인터넷, 화상회의 프로그램 및 다양한 디바이스 등의 발전으로 다양한 기술을 활용한 원격언어검사에 대해 기존의 대면검사와 비교하여 동등한 결과를 산출할 수 있는지에 대한 일치도, 상관관계 연구를 통해 그 타당성을 입증한 연구 결과들이 보고되고 있다.

아동이 대상인 원격검사의 연구 결과를 살펴보면, Waite 등(2010)의 연구에서 언어발달장애로 진단되거나, 언어발달에 있어 어려움이 있는 만 5~9세의 아동 25명을 대상으로 Evaluation of Language Fundamentals-4th edition(CELF-4)를 대면과 원격으로 실시한 결과 대면 및 원격 상황의 평가 결과에 유의한 차이가 없었다. Sutherland 등(2017)의 8~12세의 23명의 아동을 대상으로 한 연구에서도 CELF-4의 대면과 원격검사의 실시 방법에 따른 결과에 유의한 차이가 없었다. Eriks-Brophy 등(2008)의 연구에서는 4~12세의 아동에게 CELF-4 외에도 Peabody Picture Vocabulary Test-3rd edition(PPVT-III), the Preschool Language Scale-4th edition(PLS-4), Clinical the Expressive One Word Picture Vocabulary Test(EOWPVT) 검사를 대면과 비대면 조건에서 시행하고, 두 조건 간 결과를 검사자 두 명의 문항별 일치도 비율을 통해 비교 분석한 결과, 매우 높은 일치도(98~100%)를 보여, 대면검사와 원격언어검사의 차이가 없음을 발견하였다. Wright(2018)는 만 5~16세의 아동 및 청소년 240명을 대상으로 연령과 성별을 일치시킨 쌍의 구성원을 Woodcock-Johnson IV Cognitive and Achievement Tests(WJ IV)의 원격검사 그룹 및 대면검사 그룹으로 무작위 할당하여 검사를 실시하였고, 그룹 평균 간에 유의한 차이를 보이지 않았다. 또한 Nelson과 Plante(2022)는 만 6~18세 51명의 아동과 청소년을 대상으로 Test of Integrated Language and Literacy Skills(TILLS)를 6개월 이상의 간격을 두고, 동일한 대상에게 원격 및 대면으로 평가하여 언어장애의 유무를 판별하였고, 그 결과, 96% 일치하였다. 또한 학습 효과를 줄이기 위해 검사 순서를 통제하여 하위 항목에 대한 부분 상관관계 분석을 하였고, 비단어 반복을 제외한 모든 하위 검사 점수 간에 높은 상관을 보였다. Magimairaj 등(2022)은 154명의 1~4학년 학령기 아동을 대상으로 아동의 담화 수용 및 표현 능력을 측정을 위해 Test of Narrative Lnguage-2nd edition(TNL-2)을 비대면으로 시행하여 그 타당성을 알아보기 위한 연구를 시행하였다. 동일 대상에게 중재 전 사전 검사는 대면으로 중재 후 사후검사 및 추적검사(follow-up)는 원격방법(Zoom)으로 실시한 뒤 상관분석을 실시한 결과, 담화 수용 및 표현 능력 모두 통계적으로 유의하였다. 이 밖에도 화상회의 시스템을 이용한 조음평가(Crutchley et al., 2010), 수용어휘검사(Castilla-Earls et al., 2022). 아동 및 청소년의 문해력을 포함한 인지-언어 기술의 평가(Hodge et al., 2019). 모두 대면과 원격검사 방법이 유의한 차이를 보이지 않았다.

언어의 어려움을 가진 성인을 대상으로 한 원격검사의 연구 결과를 살펴보면, Dekhtyar 등(2020)은 실어증으로 인한 언어문제가 있는 20명의 성인을 대상으로 Go To Meeting(2018) 또는 Zoom(2018)의 화상회의 시스템을 통해 WAB-r(Western Aphasia Battery-revised)을 대면 및 비대면 상황에서 실시하고, 검사 결과의 유효성 및 타당성에 대해 살펴본 결과, 대면 및 비대면 검사 결과 간 높은 상관관계를 나타냈고, 대면과 비대면 상황에 따른 언어 영역별 점수에 유의한 차이가 없었다. Guo 등(2017)은 총 30명의 실어증 환자를 대상으로 각각 대면 평가 집단과 실시간 원격 평가 집단과 대면 평가 집단으로 나누어 실험한 결과, 두 집단 간 평가 결과에 유의한 차이를 보이지 않았다. 또한 실어증 환자 32명을 대상으로 표준화 검사인 Boston Diagnostic Aphasia Examination(BDAE-3)과 Boston Naming Test(BNT)를 대면과 인터넷 기반 원격시스템을 이용하여 평가한 결과 역시 두 집단 간 평가 점수에 유의한 차이를 보이지 않았다(Theodoros et al., 2008).

원격재활서비스는 초기에는 주로 성인과 학령기 아동을 대상으로 시작했으나, 점차 영유아 및 학령전기 아동으로 확대되었으며, 대부분의 선행 연구에서 기존의 대면 방법과 원격 방법 간 차이가 없는 것으로 나타났다(Edwards et al., 2012). 여러 장애가 있는 아동을 대상으로 표준화된 원격언어평가의 타당성을 입증하는 연구가 증가하고 있으나, 중재 서비스 관련한 선행 연구와 비교하면 여전히 원격재활 평가 연구는 적으며, 언어평가를 위한 실현 가능하고 신뢰할 수 있는 원격검사절차 구현에 관한 연구가 부족한 실정이다(Campbell et al., 2020; Macoir et al., 2021; Savard et al., 2003). 특히, 기존의 검사들 대부분이 대면 방식으로 제작되었고, 원격 방식을 고려하여 설계되지 않았기 때문에 표준화 검사 결과의 타당성에 대한 의문이 제기되고 있다(Tucker, 2012). 또한 국외에 비해 상대적으로 국내의 원격언어검사에 대한 연구는 초기 단계이고, 현장에 적용하기 위해 더 많은 연구가 필요하지만(Jung et al., 2020; Kim & Kwon, 2018; Lim & Sim, 2016), 원격언어검사의 타당성을 입증하는 연구들이 있다. 예를 들면, Chun과 Hong(2021)은 국내 만 5~6세 언어발달장애 아동의 부모를 대상으로 표준화된 언어검사인 REVT를 원격검사로 바꾸어 진행했을 때, 대면검사와 비교하여 표현어휘력 점수에 차이가 없음으로 나타났고, Kim 등(2023)은 취학전 3~6세 일반아동의 비대면 언어선별검사는 대면 방식의 표준화 검사(PRES)의 수행력과 유의한 상관을 보이는 결과를 도출하여 원격언어검사의 타당성을 입증하였다.

그러나 기존 연구들은 검사자가 검사 자극을 화면에 그림을 제공하거나, 질문하기의 형식으로 제공하고, 검사 대상자의 반응은 화면의 그림을 짚거나, 질문의 대답하는 것으로 결과를 수집하는 것이 대부분이어서, 실물의 검사 도구를 사용하는 검사들에 있어서는 그 효용성을 입증하기 어렵다. 따라서 본 연구에서는 Pearson과 ASHA의 지침을 참고하여, 대면검사와 최대한 유사한 원격언어검사 실시 환경을 구축하였다.

또한, 원격재활서비스에 관한 선행 연구들의 대상은 대부분 성인에 초점을 맞추고 있어, 아동이나 청소년을 대상으로 한 연구는 약 1/4에 불과한 실정이다(Molini-Avejonas et al., 2015; Sutherland et al., 2019; Wales et al., 2017). COVID-19를 겪으면서 원격재활서비스의 경험을 할 수 있었고, 앞으로 다양한 방법으로 발전될 수 있는 가능성을 확인할 수 있었다. 특히 서비스 접근이 어려운 곳에 거주하거나 여러 가지 사정으로 대면검사 참여가 어려운 학령전기 아동에 대해 원격으로 평가할 수 있다면 조기에 언어 문제를 파악하고, 중재할 수 있을 것이다. 그러므로 학령전기 아동에 대한 원격 평가에 대한 구체적인 지침과 방법에 대한 연구가 필요하다.

그러므로 본 연구에서는 3~5세 아동을 대상으로 대면 및 원격검사 실시 방법(대면검사, 검사자 주도 원격검사, 부모 주도 원격검사)에 따라 PRES 언어검사 수행력에 차이가 있는지 살펴보고자 한다. 특히, PRES 검사는 현재 임상에서 만 2~6세 아동의 수용언어 및 표현언어 능력을 측정하기 위해 널리 사용하고 있는 표준화된 평가도구로서, 대면 상황에서 검사 도구의 직접적 조작이 필요하므로 원격 상황에서의 한계가 존재한다(Fairweather et al., 2004; Kwok et al., 2022; Savard et al., 2003). 또한 원격 상황에서 상호작용 평가에 대한 경험 및 인터넷 접근성의 인프라 구축이 필요하다(Iacono et al., 2007; Kwok et al., 2022). 그에 따라 화상회의 프로그램을 선정해야 하는데 ‘Zoom’ 프로그램은 코로나 이후, 어린이집, 유치원, 학원, 학교, 회사 등 다양한 기관에서 채택하여 사용했기 때문에 부모와 아동 모두가 이용한 경험이 있고, 타 프로그램에 비교해보았을 때, 접근성 및 편의성이 높은 것으로 판단되었다. 따라서 본 연구의 원격검사 프로그램으로 화상회의를 위한 ‘Zoom’ 프로그램을 사용하기로 하였다.

한편, 부모는 유아 및 아동과 가장 친밀한 성인이며, 전반적 발달을 양육 과정을 밀착적으로 관찰할 수 있으므로 유아를 평가하는 데 필수적인 자원이다(Roopnarine & Johnson, 2010). 특히 부모가 평가나 중재의 전체 과정에 참여할 경우, 자녀에 대한 이해, 자녀 양육에 대한 자신감과 안정감을 제공할 수 있다(Chun & Hong, 2021; Kim, & Sim, 2002). 이러한 선행 연구의 연구 결과에 따라 본 연구에서는 대면 상황에서 검사자와 대상자 간 직접적인 상호작용이 필요한 검사 과제를 원격 상황에서 전문가인 검사자 주도와 비전문가인 부모 주도로 나누어 실시함으로써 효과적인 상호작용 원격검사의 대안을 마련하고, 대면검사와 원격검사 수행의 차이를 확인함으로써 추후 관련 연구의 실증적 근거를 제시하고자 한다. 본 연구는 검사 실시 방법에 따라 PRES 수행력에 유의한 차이가 있는지 알아보고, 각 검사 실시 방법의 PRES 점수 간에 유의한 상관관계가 있는지 알아보는 데 목적이 있다. 연구 문제는 다음과 같다.

첫째, 검사 실시 방법(대면검사 vs. 검사자 주도 원격검사 vs. 부모 주도 원격검사)에 따라 PRES 수행력(수용언어 점수, 표현언어 점수)에 유의한 차이가 있는가?

둘째, 검사 실시 방법(대면검사 vs. 검사자 주도 원격검사 vs. 부모 주도 원격검사)에 따라 PRES 수행력 점수 간에는 유의한 상관관계가 있는가?

COVID-19는 사회적 거리두기와 이동 제한 등으로 인해 많은 대상자들이 직접 기관을 방문하는 것이 어려워졌고, 이에 따라 의료, 교육, 언어재활 등의 분야에서 원격회의 시스템의 활용이 중요한 대안으로 제시되었다. 이를 통해 언어재활 분야에서도 원격재활의 방법을 채택하는 기관이 많아지면서 엔데믹 이후에도 대면언어재활 평가 및 중재를 보완하는 방법으로 활용되고 있다. 그러나, 하지만 평가 영역에서 원격언어검사의 경우 전통적인 대면검사와 비교해보았을 때, 대상자와의 상호작용과 대상자 반응 관찰 등이 원격 환경에서 다소 제한될 수 있기 때문에 대면검사와 동일한 결과를 산출할 수 있는지의 측면에서 원격검사의 타당성에 대한 의문이 제기되고, 이로 인하여 논란의 여지가 있을 수 있다. 그러므로 원격언어재활서비스는 코로나 이후 새로운 환경에 부응하기 위해 필수적이지만, 원격언어검사의 타당성에 대한 더 많은 연구와 개발이 필요하다.

따라서 본 연구는 취학 전 만 3~5세 아동을 대상으로 대면 및 원격검사 실시 방법에 따라 PRES 언어검사 수행력의 유의한 차이가 있는지 알아보고, 각 검사 실시 방법의 PRES 점수 간에 유의한 상관관계가 있는 확인하여 원격검사의 타당성을 확인해보고자 하였다.

우선, 대면표준화검사인 PRES를 원격 환경에서도 최대한 표준화 지침을 유지하여 실시할 수 있도록 카메라 세팅, 검사 기록, 화상회의프로그램 선정 등 원격검사환경을 구축하고, PRES 검사의 특성상 검사 진행을 위해 부모가 반드시 필요하므로 원격검사를 부모의 역할을 최소화하는 검사자 주도 원격검사와 부모가 검사자의 역할을 하는 부모 주도 원격검사로 나누고, 원격검사 지침서를 제작하였다. 예비 실험을 통해 검사 지침서 및 검사 화면 구성, 검사 과제 제시 방법 등의 수정을 하였고, 최종 검사 진행 시스템을 확정하였다. 그 결과, 다른 선행 연구에서와 마찬가지로 대면 및 원격검사 실시 방법에 따른 일반 아동의 PRES 수행력은 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 즉, 검사자가 아동을 직접 대면하여 검사하는 기존의 방식과 Zoom을 통해 원격으로 검사를 시행하는 것에 유의한 차이가 없으므로 원격으로 표준화된 언어평가를 제공하는 것이 가능하며, 원격검사도 대면검사 방식과 마찬가지로 신뢰할 수 있고 유효하다는 것을 밝히고 있는 여러 선행 연구의 결과를 뒷받침한다(Castilla-Earls et al., 2022; Eriks-Brophy et al., 2008; Hodge et al., 2019; Nelson & Plante, 2022; Sutherland et al., 2017; Waite et al., 2010; Wright, 2018).

표준화 검사인 REVT의 대면 및 원격검사를 비교한 Chun과 Hong(2021)의 연구에서 학령전기 언어발달장애 아동을 대상으로 한 수용어휘력 과제에서 대면검사보다 원격검사가 유의하게 낮은 수행률을 보였다. 그 이유를 살펴보면, REVT의 수용어휘력 과제는 4개의 그림을 보고 가리키는 것이기 때문에 높은 주의력과 화면을 통해 제시되는 지시 사항을 이해할 수 있는 지적 능력이 필요한데, 대면검사의 경우, 아동이 주의집중을 하고 있는지, 과제를 보고 있는지, 검사 과제를 이해하고 있는지 등을 검사자가 아동의 표정이나 행동을 통해 바로 판단하여 적절한 개입을 해줄 수 있지만, 원격검사의 경우 그렇지 못하기 때문이라고 언급하였다. 또한 어린 아동들은 검사에 집중하거나, 검사 도구를 조작하는 등의 행동을 할 때 집중력을 유지하는 데 어려움이 있을 수 있고, 언어발달에 어려움이 있는 아동들은 특히 평가 결과를 수집하는 데 어려움이 있다고 하였다(Fairweather et al., 2004; Kwok et al., 2022). 본 연구의 대상은 언어발달장애 아동은 아닌 학령전기 아동으로 그들의 원격검사 과정에서도 어려움은 존재한다. 대면검사에서 연구자는 직접적으로 아동의 반응이나 표정을 손쉽게 확인할 수 있었지만, 검사자 주도 원격검사에서는 화면을 통해서만 아동의 반응을 확인할 수 있었다. 따라서, 아동이 고개를 숙이거나 자리에서 일어나는 등 화면 밖으로 이탈하는 경우나 그림을 제대로 가리키지 않아 응답을 정확히 확인할 수 없는 경우, 재차 아동의 응답을 요구하는 경우가 발생했다. 그리고 대면검사에서는 아동의 주의력이 떨어질 경우, 바로 아동과 눈을 마주치거나 머리를 쓰다듬는 등의 신체적 접촉을 하면서 빠르게 검사를 진행할 수 있었으나, 검사자 주도 원격검사의 경우에는 수행 촉구를 위한 시도가 제한적이었다. 이로 인해 원격검사의 경우, 검사 시간이 지체되었고, 그만큼 아동의 주의집중력 유지시간도 짧아 검사 수행에 어려움을 보였다. 이는 위에 제시한 선행 연구와 동일한 결과로 볼 수 있다. 따라서 원격검사 수행 시, 화면을 통해 과제를 보고, 들을 수 있는 시ㆍ청각 능력, 과제가 제시되는 화면에 집중할 수 있는 주의집중력과 착석유지능력 등 대상자가 원격검사를 수행할 수 능력을 갖추고 있는지 반드시 확인해야 할 것이다(ASHA, 2014). 또한 보호자가 검사에 동석하여 아동의 주의 환기 및 돌발 상황에 대한 대처 등 명확하게 주어진 역할만을 수행하도록 하는 것도 좋은 방법일 것이다. 추후 연구에서는 언어장애 아동을 대상으로 대면 및 원격검사를 비교하여 그 차이가 있는지 살펴봐야 한다.

두 번째로 검사 방법과 언어점수와의 상관관계를 살펴본 결과, 전체언어점수, 수용언어점수, 표현언어점수 모두 유의한 정적 상관관계를 나타내었다. 이를 통해 대면검사, 보호자 주도 원격검사, 검사자 주도 원격검사의 어떠한 방법으로 검사를 수행해도 검사 결과가 유사하게 나타난다는 것으로 해석할 수 있다. Nelson과 Plante(2022)의 연구에서 만 6~18세 51명의 아동과 청소년을 대상으로 언어 및 문해 능력을 평가하는 Test of Integrated Language and Literacy Skills(TILLS)를 6개월 이상의 간격을 두고, 동일한 대상에게 원격 및 대면으로 평가하여 언어장애의 유무를 판별하고, 하위 항목에 대한 부분 상관관계 분석하였을 때, 비단어 반복을 제외한 모든 하위 검사 점수 간에 높은 상관을 보였다. 또한 Test of Narrative Lnguage-Second edition(TNL-2)를 154명의 1~4학년 학령기 아동에게 대면과 원격방법으로 실시한 결과, 담화 수용과 표현능력 모두에서 유의한 상관관계가 나타났다는 연구도 있었다(Magimairaj et al., 2022). 실어증으로 인한 언어문제가 있는 20명의 성인을 대상으로 Western Aphasia Battery-revised(WAB-r)를 대면 및 비대면 방법의 평가 결과 간 높은 상관관계를 보인 선행 연구와도 일치한다(Dekhtyar et al., 2020). 이러한 결과를 보았을 때, 대면검사의 특성을 반영한 적절한 세팅, 기술적인 뒷받침, 보호자 및 검사자 역할에 대한 명확한 지침, 대상자의 협조 등이 갖춰졌을 경우 원격 언어검사의 타당성을 확보할 수 있음에 대해 확인할 수 있었다.

본 연구의 제한점은 다음과 같다.

첫째, 연구의 대상자가 만 3~5세의 일반 아동을 대상으로 대면 및 원격검사의 실시 방법에 따라 PRES 수행력이 유의하게 다르지 않은 것으로 나타났다. 연구에 참여한 아동의 경우 대면검사 25명이었고, 부모와 같이 검사 절차를 실시하는 원격검사의 경우, 검사자 주도 원격검사 25쌍, 부모 주도 원격검사 25쌍이었다. 이를 통해 연구 결과를 일반화하는 데 한계가 있을 것이다.

둘째, 본 연구의 대상자는 만 3~5세 일반 아동을 대상으로 하고 있다. 일반 아동의 경우, 검사를 위한 집중력 유지시간이 장애 아동에 비해 긴 편이었으나, 검사 시간이 길어짐에 따라 피로를 느끼는 아동은 중간에 휴식 시간이 필요했다. 하지만 휴식을 주는 타이밍이 모두 일정하지 못했고 길이도 다른 것으로 나타났다.

따라서 본 연구의 후속 연구를 위한 제언은 다음과 같다.

첫째, 후속 연구에서는 대상자 수를 많이 확보하여 대규모 연구를 통해 대면 및 원격검사 실시 방법의 타당성을 확인하는 것이 필요할 것이다.

둘째, 후속 연구에서는 장애 아동을 대상으로 원격검사를 진행한다면, 그들이 가지고 있는 개인적인 어려움 즉, 주의력이나 인지 능력의 부족 등이 대면검사와 원격검사에 차이에 영향을 미치는지 파악해야 할 것이다.

셋째, 본 연구는 연구 대상 어머니 50명 중 2명을 제외하고는 모두 대학 이상의 학력 수준을 가지고 있었기 때문에 비대면검사의 실시절차 및 진행방법을 이해하는 데 큰 어려움이 없었다. 하지만 연구 대상의 어머니가 검사 과제의 이해에 어려운 인지 능력을 가졌거나, 어머니와 아동과의 상호작용 능력에 따라 그 결과는 달라질 것이다. 따라서, 추후 연구에서는 대상 어머니의 지적 능력 및 아동과의 상호작용 능력 등과 같은 개인적 특성이 대면 및 원격검사의 수행력에 미치는 영향에 대해서도 살펴봐야 할 것이다.

넷째, 부모 주도 원격검사를 실시할 때, 표준화된 언어평가를 제시된 방법에 맞게 실시할 수 있도록 사전 교육 및 부모 검사 지침서를 제공하였음에도, 자칫 결과에 영향을 줄 수 있는 요소들이 존재할 수 있다. 그러므로 원격검사 시 주의사항 등에 대해 구체적인 사례로 제시하고, 지침서를 숙지하게 하는 등의 부모교육을 강화해야 한다.