Current Issue

본 연구에서는 국내에서 아동을 대상으로 실시한 삼킴기능 확인을 위한 임상 평가도구를 살펴보고자 한국학술지인용색인(Korea citation index: KCI), 학술연구정보서비스(research information sharing service: RISS) 데이터베이스를 통해 논문을 검색하였다. 검색 대상 논문의 범위는 2015년부터 2025년 6월 30일까지 최근 10년간의 국내 학술논문으로 하였고, 학위논문은 제외하였다. 주요 키워드는 ‘삼킴 or 연하 or 섭식’으로 하였다. 분석대상 논문의 제외 기준은 다음과 같이 설정하였다. 먼저 연구 참여자가 18세 이상의 성인인 경우는 제외하였으며, 섭식과 관련된 심리ㆍ행동적 원인으로 발생한 섭식 문제와 관련된 논문(평가도구 포함) 또한 분석 대상에서 배제하였다. 또한 아동을 대상으로 하였더라도 VFSS나 FEES와 같은 기기적 평가를 활용하여 섭식 기능을 평가한 논문은 제외하였다. 이와 더불어 열람이 불가능하거나 전문을 확인할 수 없는 논문은 포함하지 않았으며, 학술적 성격을 고려하여 책, 종설논문, 증례보고, 단행본, 포스터 역시 분석 대상에서 제외하였다. 자료 선별을 위해 Moher 등이 제시한 PRISMA(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses) 흐름도를 이용하여 자료를 수집하고 분석하였다. 검색 결과 KCI에서 1,475편, RISS에서 1,572편으로 총 3,047편의 논문이 추출되었다. 그중, 중복되는 논문 1,086편, 관련없는 주제 1,246편, 종설논문(review article) 및 포스터 등 162편, 사례보고(case report) 135편, 성인을 대상으로 한 논문 150편으로 총 2,779편을 제외하고, 268편의 논문이 1차 분석 대상에 해당되었다. 원문 검토를 통해 검사도구가 논문에 포함되지 않거나, 섭식과 관련된 심리 행동적 원인으로 인한 섭식 문제와 관련(평가도구)된 논문 242편, 아동을 대상으로 기기적 검사를 한 논문 7편을 제외하여 총 249편의 논문을 2차로 제외하였다. 논문 선정 과정에서 연구자 간 불일치가 발생한 논문은 연구자들 간 합의를 통해 최종 선정하였다. 이러한 절차에 따라 총 19편의 논문이 최종 분석 대상으로 선정되었다(Table 1).

최종 선정된 논문의 연구 설계와 근거 수준을 평가하기 위해, 근거 기반 실무(evidence-based practice)의 근거 수준 분류(hierarchy of levels of evidence) 5단계를 적용하였다(Arbesman et al., 2008). Level I은 체계적 고찰, 메타분석, 무작위 대조연구, Level II는 코호트 및 비무작위 대조연구, Level III는 사전-사후 연구와 단일군 설계, Level IV는 사례연구, Level V는 전문가 의견ㆍ서술적 보고에 해당한다. 본 연구에서는 사례연구(Level IV)와 종설연구(Level I)는 선정 과정에서 제외하였다. 분석 결과, 최종 선정된 19편 중 Level II 연구는 4편, Level III 연구는 15편으로 나타났으며, Level IV 연구는 포함되지 않았다.

본 연구에서는 국내 아동을 대상으로 사용된 삼킴기능 검사도구들을 체계적으로 분류하기 위하여 선행 연구(Heckathorn et al., 2016)를 참고하였다. 기존 문헌에서는 검사도구의 적용 대상, 연령 범위, 평가 방법, 점수 해석 방식이 임상적 활용성과 도구의 타당성을 구분하는 핵심 기준으로 제시되어 왔다. 이에 따라 본 연구에서는 포함된 각 검사도구를 다음과 같은 네 가지 기준에 따라 정리하였다.

첫째, 활용 대상은 장애군과 검사 목적에 따라 구분하였다. 둘째, 연령은 도구가 개발ㆍ검증된 연령 범위를 기준으로 기록하였다. 셋째, 검사 방법은 음식물 섭취 여부와 평정자에 따라 분류하였다. 넷째, 평정 점수 해석 방식은 도구별로 점수가 등급(단계)으로 산출되는지, 절대 기준(cut-off)을 제공하는지, 총점이 의미하는 바에 따라 구분하였다. 이에 근거하여 각 검사도구에 포함된 항목의 내용과 구성을 바탕으로 검사도구를 분류하였다.

최종 선정된 논문을 분석한 결과, 19편의 논문에서 사용된 검사도구는 총 11개였다. 한 연구에서 2개 이상의 검사도구가 사용된 경우에 이를 각각 산정하였으므로 사용된 검사도구의 빈도는 중복 계수되었으며 총 22회로 산정되었다. 사용 빈도가 가장 많은 검사도구는 ‘뇌성마비 아동용 한국형 섭식 기능평가(Korean assessment method for feeding abilities in children with cerebral palsy)’로 6회(Choi & Shin, 2024; Hong et al., 2016; Kim, 2020a, 2020b; Kim, 2023; Lee & Kim, 2019) 사용되었다. 다음으로 ‘아동 섭식행동평가(Behavioral Pediatrics Feeding Assessment: BPFAS)’는 3회(Kim et al., 2019; Lee & Kim, 2024; Son, 2020), ‘수유 및 삼킴 마일스톤(feeding and swallowing milestones: FSM)’은 3회(Lee & Kim, 2024a, 2024b; Lee & Kim, 2025), ‘먹기와 마시기 기능 분류 체계(eating and drinking ability classification system: EDACS)’는 3회(Choi & Shin, 2024; Min et al., 2021; Min et al., 2022) 사용되었다. 그 외 7개의 검사도구로 Behavioral Assessment Scale of Oral Functions in Feeding(BASOFF, Oh & Kim, 2020), Pre-Speech Assessment Scale(PSAS, Jeong & Sim, 2015), ‘초기 섭식능력 척도(Early Feeding Skills Assessment, Lee & Kim, 2016)’, Mann Assessment of Swallowing Ability(K-MASA, Woo & Ahn, 2019), Oral Motor Ability Scale(OMAS, Min et al., 2021), Schedule for Oral-Motor Assessment(SOMA, Woo & Ahn, 2019), Sensory Eating Problems Scale(SEPS, Ha & Jeon, 2025)가 각 1회씩 사용되었다. 11개의 검사도구 목록과 개발연도 및 검사도구에 대한 정보는 Appendix 1에 제시하였다.

임상가들이 직접 아동을 평가하는 상황에서 기기적 검사의 활용이 불가한 경우에도 삼킴기능의 실제 수행을 관찰할 수 있는 평가 항목을 확인하기 위하여 총 11개의 검사도구 중 8개의 검사도구(뇌성마비 아동용 한국형 섭식 기능평가, FSM, BPFAS, EDACS, BASOFF, K-MASA, SOMA, SEPS)에 대해 모든 검사항목을 확인할 수 있는 검사지 전문을 확보하였다. 8개의 도구 중에서도 다양한 농도의 음식물 섭취를 포함하고, 임상가가 직접 평가를 수행하는 검사도구를 기준으로 2개의 도구(뇌성마비 아동용 한국형 섭식기능 평가, SOMA)를 검사 항목의 세부 분석을 위한 도구로 선정하였다(Appendix 2). 해당 검사도구 내 삼킴기능 평가 항목은 음식물의 농도(고형식, 반고형식, 반유동식, 맑은 유동식) 별 구강 기관(턱, 혀, 입술)을 중점으로 정상 및 비정상 움직임으로 나누었고, 삼킴 관련 비정상 반사의 경우 따로 분류하였다. 나머지 검사도구(FSM, BPFAS, EDACS, SEPS)는 비섭취 기반 평가도구이거나, 보호자 보고 중심으로 구성되어 있어, 직접적이고 구체적인 삼킴기능 관찰이 어려운 한계가 있었다. 섭취를 기반으로 하는 경우에도 농도를 확인할 수 없는 경우(BASOFF, K-MASA)는 검사 항목의 세부 분석 시 포함되지 않았다.

검사도구 빈도 분석 결과, 뇌성마비 아동용 한국형 섭식 기능평가’가 가장 높은 사용 빈도(6회)를 보였다. 이 사용 빈도는 임상 및 연구 현장에서 만나는 아동의 삼킴장애군에서 뇌성마비가 가지는 비중이 높게 나타나는 결과(Lee, 2014, 2019; Min et al., 2024)에 기인하였을 가능성이 있지만, ‘실제 임상 전체에서의 사용률’에 대한 직접적인 지표가 아닌 연구ㆍ표본ㆍ연구자 선호가 개입된 ‘대리지표’의 가능성도 있으므로 결과 해석에 유의할 필요가 있다.

한편, 국외 데이터베이스(PubMed, ProQuest, Embase, EBSCOhost)를 통해 해외 뇌성마비 아동의 섭식 중재 결과를 측정하는 8개의 임상도구를 살펴본 연구(Seo & Kim, 2019)에서는 국내 연구에서 전혀 사용되지 않았던 ‘Dysphagia Disorders Scale(DDS)’이 13회(36.2%)로 가장 많이 사용되었다. 이 검사도구는 기존의 검사도구와 비교하였을 때, 삼킴 능력을 기능, 장애, 건강의 국제분류(International Classification of Functioning, Disability and Health-Children & Youth Version: ICF-CY)의 측면에서 측정한다는 특징이 있다. 즉, 장애를 단순히 의학적 결함으로 보지 않고, 아동이 일상생활에서 어떻게 기능하고 사회적 맥락 속에서 어떤 참여 기회를 가지는지를 중심으로 살펴보기 위하여 신체 구조 및 기능, 활동과 참여, 환경적 요소의 3가지 영역을 유일하게 다루고 있었다. 반면에 국내 연구들에서 사용된 분석한 11개의 모든 도구들은 대체로 신체 구조와 기능 항목에 포함되는 구강 구조 및 기능, 섭식과 관련된 반사와 감각 기능에 보다 초점을 두고 삼킴 기능을 확인하였다. 따라서 추후 개발될 국내 도구에서는 아동발달과 사회적 참여 수준을 이해하고 평가하기 위하여 ICF-CY 모델의 중요 사항인 활동과 참여(빨기, 삼키기, 씹기 등, 손을 사용하여 먹기, 자조 관리 등), 환경적 요소(보조도구 사용, 식사하는 장소 등)와 개인적 요소(음식에 대한 선호, 자발성 등)에 대한 평가 요소를 고려할 필요가 있겠다.

다음으로 많이 사용된 검사도구(FSM, EDACS, BPFAS)는 각기 다른 목적(발달 이정표 평가, 기능적 등급화, 보호자 보고 기반 행동 평가 등)을 충족할 수 있어, 평가 상황 및 아동의 특성에 따라 검사도구를 선택 가능한 폭이 넓다는 점에서 활용도가 있을 것으로 여겨진다. 반면, 1회만 사용된 7개 검사도구의 경우, 연령 및 진단군의 적용 범위 제한, 평가 방식의 복잡성, 또는 임상 접근성의 낮음 등이 사용 빈도에 영향을 준 요인으로 추측된다. 따라서 향후 임상 현장에서 빈번히 사용되는 평가도구의 표준화 수준, 사용 지침, 평가자 간 신뢰도 등에 대한 체계적인 검토가 필요하며, 상대적으로 사용 빈도가 낮은 도구들에 대해서는 도구의 타당성, 임상 적용성 검토와 보완적 연구가 필요할 것으로 보인다.

본 연구에서 확인된 검사도구는 활용 대상에 따라 정상 삼킴 기능 발달 확인용 검사도구와 비정상 삼킴 기능 확인용 검사도구로 분류하였을 때, 먼저 정상 삼킴기능 발달 확인을 목적으로 사용되는 검사도구(FSM, BASOFF, PSAS)는 연령별 섭식ㆍ삼킴기능의 발달 과정을 정량화하거나 기술하는 데 초점을 두고 있기 때문에 특정 질환 진단보다는 정상 발달 기준 제시, 조기 선별, 섭식 기능 발달 모니터링에 적합한 도구로, 발달 지연 또는 삼킴 의심 아동의 기준선 설정 및 향후 중재 필요성 판단에 유용하게 사용될 수 있다.

비정상 삼킴 기능에 초점을 두고 확인하는 검사도구 중 신경학적 손상을 동반한 아동용 검사도구는 특히 뇌성마비 아동을 위한 도구(뇌성마비 아동용 한국형 섭식 기능평가, EDACS, 초기 섭식능력 척도)가 가장 많이 확인된 점은 국내외에서 뇌성마비 아동의 삼킴장애가 언어재활 임상에서 핵심 평가 영역으로 자리 잡고 있음을 반영한다고 해석할 수 있겠다. 반면, 신경학적 진단이 명확하지 않거나 조산, 미숙아, 알 수 없는 원인으로 기타 삼킴 문제를 동반하는 아동용 검사도구(BPFAS, SOMA)들은 공통적으로 실제 임상에서 만나는 대상자가 병원에서 확진을 받기 전이거나 신경학적 질환이 명확하지 않거나 조기 진단이 어려운 경우에 초기 평가도구로 활용될 수 있다. BPFAS는 보호자 보고를 중심으로 섭식 거부, 문제행동, 부모-아동 상호작용 정서 및 행동적 측면을 확인할 수 있다는 점에서 장점이 있으나, 객관적 구강운동 기능이나 실제 삼킴 과정에 대한 정보는 제한적이다. SOMA는 삼킴 발달이 어려운 조산 및 미숙아를 대상으로 한 검사이므로 특히 젖병을 이용한 검사 항목이 포함되어있는 것이 특징적이기에 검사 목적에 따라 유용하게 사용될 수 있다. 그리고 SEPS는 ASD나 발달지연 동반 아동용 검사도구로 삼킴보다는 섭식 문제롤 보이는 아동에게 더 적합할 것으로 보인다.

결론적으로, 검사도구의 활용 대상은 진단군의 특성뿐 아니라 임상적 맥락(초기 선별 vs. 또는 정밀 평가), 발달 단계, 평가 목적(정상 발달 기준 또는 장애 진단)에 따라 다양하게 선택되어야 하며, 향후 이들 도구 간의 활용 기준 정립과 평가 항목의 일관성 확보가 필요하다. 특히 국내 임상에서는 뇌성마비, ASD, 발달지연아동 보호자들의 삼킴 및 섭식 문제 호소가 높은 편이다. 뇌성마비 아동은 구강근육의 운동 제한을, ASD 아동은 감각 민감성에 기인한 섭식 문제를 주요하게 보이므로 뇌성마비의 경우 국내에서 개발된 ‘뇌성마비 아동용 한국형 섭식 기능평가’를, ASD 아동에게는 감각 기반 섭식 문제 평가가 가능한 ‘SEPS’를 사용하고, 필요 시 아동의 섭식 행동과 부모의 태도에 대한 평가가 가능한 BPFAS를 추가적으로 활용함으로써 평가 시 각 대상군에 보다 적절한 진단과 중재 계획 수립이 가능할 것으로 기대된다.

검사도구를 연령 기준에 따라 분류한 결과는 아동기 삼킴기능 발달 특성과 임상 적용의 현실을 반영한다고 할 수 있다. 전체 검사도구 중 36개월 이상 아동용 도구가 가장 많은 비중(6종)을 차지하였는데, 이 시기 아동은 섭식 행동이 보다 복잡해지고, 환경적ㆍ정서적 요인의 영향을 많이 받기 때문에 아동의 실제 섭식 능력뿐 아니라 일상생활에서의 적응 수준까지 고려한 평가가 필요하다. 다음으로 0~36개월 미만 영유아를 위한 검사도구가 3개(FSM, PSAS, SOMA)로 확인된 점은 이 시기 또한 삼킴기능 발달의 핵심 시기이자 조기 선별의 중요성이 강조되는 연령대임을 시사한다. 영유아기는 삼킴기능의 발달이 가장 활발하게 이루어지는 시기로, 이 시기 아동은 협조 수준이 낮고 발달 속도의 개인차가 크기 때문에, 해당 검사들은 관찰 중심, 보호자 보고 기반, 또는 실제 섭취 반응을 활용한 방식 등으로 구성되어 평가 접근 방식에 차이를 보인다. 이는 검사자의 임상적 판단과 보호자의 관찰을 통합하여 보다 실제적인 평가를 가능하게 하며, 특히 조산아, 미숙아, 신경학적 진단 이전 단계의 평가에 효과적으로 활용될 수 있을 것이다.

영유아와 아동을 모두 포괄하는 도구인 BPFAS는 1세부터 8세까지의 아동을 대상으로 보호자 보고를 통해 섭식 행동을 평가한다. 넓은 연령 범위를 다룰 수 있는 장점을 지니고 있으나, 연령별 점수 해석 기준이 명확히 제시되어 있지 않아 동일한 점수라도 아동의 발달 수준에 따라 임상적 해석이 달라질 수 있다는 한계가 존재한다. 따라서 BPFAS를 활용할 때에는 연령에 따른 민감도 차이, 아동의 섭식행동의 안정성, 보호자의 반응 양상, 그리고 발달적 특성을 함께 고려한 임상가의 해석이 추가되어야 한다. 한편, 성인용 도구인 K-MASA가 일부 아동 대상군에게 사용된 연구가 있다는 점은 아동 대상의 표준화된 검사도구의 부족을 보여준다. K-MASA는 성인 중심으로 구성된 항목과 해석 기준을 포함하고 있어 기존의 아동용 검사도구들과 비교할 때 몇 가지 중요한 차이점을 보인다. 첫째, 연령별 발달 특성을 고려한 항목 구성이 부족하여, 아동에게 그대로 적용하기에는 타당도와 민감도 측면에서 제한이 있다. 둘째, 성인 중심의 의학적 기능 평가에 중점을 두고 있어, 아동의 섭식 행동, 보호자의 역할, 발달 환경 등 아동 특유의 평가 요소가 반영되어 있지 않다. 셋째, 정량적 점수 기반 평가 방식은 아동에게 적용 시 해석 기준이 명확하지 않아 임상적 활용이 제한적이다. 따라서 K-MASA는 아동 대상의 표준화된 검사도구가 부족한 상황에서 보조적 참고 자료로 사용할 수는 있으며 단독 사용보다는 발달 특성을 반영한 아동용 도구와의 병행을 권고한다.

연령 기준 분류는 도구의 강점과 취약점을 선명히 드러내고, 평가 협조도가 다르므로 검사도구 선택이 시 이를 고려해야 한다. 36개월 이상에서는 섭취 기반 정밀 관찰을, 영유아에서는 관찰/보고 기반을 통한 선별을 우선하되, 행동·감각 기능을 교차 평가하는 혼합 전략이 최적이다. 이와 함께 국내 규준ㆍ절단점ㆍ보고 지침의 표준화와 문화적 적합성 검증이 병행되어야 도구 간 비교 가능성과 임상 적용성이 실질적으로 향상될 수 있겠다.

검사도구를 검사 방법에 따라 분류한 결과, 섭취를 요하는 검사도구는 다양한 농도의 음식 및 섭식 도구(숟가락, 컵 등)를 사용함으로써 구강운동 기능, 삼킴 협응, 자세 안정성, 보호자 개입 여부 등을 포함한 복합적인 기능 평가가 가능하다. 따라서 신경학적 손상 또는 중등도 이상의 섭식 문제를 보이는 아동에게 적합한 방식이라 할 수 있겠다.

검사 시 섭취하는 음식물은 살펴보면 국외 검사를 한국어로 번안한 도구에서는 국외 검사에서 사용하던 대로 쿠키, 말린 과일, 퓨레, 젤리, 플레인 요구르트 등의 공산품이 주로 사용되었다. 이는 임상가에 따라 활용되는 음식물 간에 조금 더 일관된 질감과 농도를 보장하므로 검사자 간의 일치도나 반복 측정의 표준화 측면에서는 장점이 있다. 한편, 국내에서 개발된 검사도구인 ‘뇌성마비 아동용 한국형 섭식 기능평가’에서는 밥, 두부, 사과, 김치, 떡, 스낵 등 한국 식문화에 기반한 식재료가 평가에 활용되고 있었다. 이는 국내에서 개발된 도구가 평가의 실제성과 접근성을 높이기 위해 가정에서 흔히 사용하는 식재료와 질감을 기준으로 삼은 것으로 해석할 수 있다. 두부, 밥, 김치 등은 한국 아동의 일상적인 섭식 환경에서 익숙한 음식이며, 이러한 음식을 통한 평가가 아동의 자연스러운 섭식 반응을 유도할 수 있다. 즉, 국외에서는 검사의 신뢰도와 도구 간 비교 가능성 확보를 위한 표준화된 음식물 사용에 초점을 맞춘 반면, 국내에서는 일상생활 재현과 평가의 실제 활용성을 높이려는 실용적 접근이 두드러진다고 해석할 수 있다. 향후 국내 검사도구 개발 시에 국제 기준의 농도와 유사하면서도 우리의 식문화와 상황을 반영한 검사식을 통해 표준화 기준 마련이 병행될 경우, 검사 간 비교 가능성과 재현성 향상에 기여할 수 있을 것이다.

반면 섭취 없이 관찰 또는 보고로 이루어지는 검사도구는 보호자나 임상가 체크리스트로 구성되어 있어, 검사 환경 통제가 어려운 초기 선별 또는 영유아(0~36개월) 아동, 경도의 삼킴기능 대상에게 더 적합하다. 또한 검사 시간이 짧고, 준비물 및 공간의 제약이 없어 비전문가도 실시 가능하다는 실용적 장점이 있다. 그러나 관찰 기반 정보의 정확도나 보호자 응답의 주관성에 따라 신뢰도와 민감도가 제한될 수 있으므로, 임상적 해석 시 주의가 필요하고, 보고자의 충분한 관찰을 요한다.

평점 점수 해석 방식에 따라 분류한 결과, EDACS, PSAS, K-MASA의 경우 중증도 단계를 나누거나, 점수에 따라 연하장애 및 흡인의 위험수준을 분류할 수 있어 섭식 기능 차이를 민감하게 감지하고, 실생활 섭식 상황에 가까운 평가를 가능하게 한다는 점에서 임상적 활용도가 높다고 할 수 있다. 이러한 등급화 방식의 장점은 평가 결과를 직관적으로 제시할 수 있어 임상가와 보호자 간의 의사소통 및 경과 모니터링이 용이하다는 점이다. 또한 단계별 변화가 명확히 드러나므로 중재 목표 설정 및 효과 추적에 유리하다. 반면, 평가 대상의 연령, 섭식 맥락, 또는 검사자 판단 기준에 따라 등급 해석이 달라질 수 있다는 점은 제한점으로 작용한다. 즉, 동일 점수라도 연령별 섭식 발달 수준에 따라 임상적 의미가 다르게 해석될 수 있어, 표준화된 기준 설정이 필요하다.

한편, BPFAS와 SOMA는 절단점(cut-off) 기준을 제시함으로써 삼킴 기능의 이상 여부를 보다 명확하게 구분할 수 있는 구조를 갖추고 있었다. 이러한 절단점은 평가 결과에 대한 임상가 간 해석의 일관성을 높이고, 중재 필요성에 대한 신속한 판단을 가능하게 한다는 점에서 중요한 임상적 장점을 지닌다. 그러나 절단점이 제시된다고 하더라도, 그 설정 근거가 충분히 타당화되어 있지 않거나 아동의 연령, 발달 수준, 문화적 특성을 반영하지 못하는 경우에는 기능을 과소 또는 과대평가할 우려가 있다. 또한 단일 점수에 의존한 이분법적 해석만으로는 평가의 깊이를 확보하기 어렵다. 따라서 절단점은 임상적 판단을 보조하는 참고 지표로 활용할 수 있을 것이다. 결과적으로, 아동 삼킴기능 평가 시 검사의 목적, 대상 연령, 검사 대상의 협조 수준, 문제의 중증도 등을 종합적으로 고려하여, 검사도구의 선택 및 병합 사용 전략이 필요하다는 점을 시사한다. 아울러 향후 점수 해석 체계의 일관성 확보 및 연령별 기준 마련이 평가 신뢰도 향상에 기여할 수 있을 것이다.

임상 현장에서 아동의 삼킴기능을 평가할 때 고려해야 할 다양한 요소들을 보다 쉽게 파악할 수 있도록 평가 항목을 분류하였다. 아동의 삼킴기능은 음식물의 농도에 따라 구강 내 사용되는 근육의 패턴과 협응 양상이 달라진다. 또한 구강기관별(턱, 혀, 입술) 기능은 삼킴의 구강준비단계와 구강단계의 핵심 기능으로, 이들을 개별적으로 관찰하고 해석하는 것은 기기적 평가 없이도 기능 저하의 원인을 세분화하여 진단하는 데 효과적이다. 또한 정상과 비정상 움직임을 명확히 구분함으로써 정상 발달과의 비교 기준을 제공할 수 있으며, 중재 목표 설정 및 경과 추적 시에도 유용한 근거로 활용될 수 있다.

음식물의 농도에 따른 턱 관련 기능을 평가 항목에 포함한 이유는 삼킴 과정에서 턱의 역할이 단순히 개폐 움직임을 넘어서 음식물의 농도에 따른 조절 능력에 차이가 있음을 반영한다. 특히 고형 및 반고형 음식물 섭취 시 턱의 점진적인 벌림, 수직 및 회전 저작 움직임, 저작 중 안정성 유지 여부 등은 아동의 저작 기능의 성숙도와 삼킴준비단계의 협응성을 파악하는 데 핵심적인 요소이다. 이러한 평가는 턱의 근육 조절 능력, 감각 피드백 통합, 그리고 부드러운 저작 패턴 여부를 임상적으로 파악할 수 있다. 이와 유사하게, Steele과 Miller(2010)는 구강 전 준비 단계에서 음식물을 입안에서 응집시키고 삼킴준비를 위해 움직이는 정밀한 턱ㆍ혀의 협응이 삼킴기능의 핵심이라고 강조한 바 있다. 반유동식 및 맑은 유동식 섭취 상황에서는 저작보다는 머리 자세, 턱의 안정성 유지, 섭취 도구(젖병, 컵 등) 사용 시 나타나는 반응을 통해 아동의 자세 유지 및 근긴장 조절 능력을 확인할 수 있다. 이는 특히 조산아나 신경학적 손상이 있는 아동의 자세와 섭식 기능 간 관계를 이해하는 데 중요한 단서가 될 수 있다. Manno 등(2005)은 목과 턱의 안정성이 구강 구조의 정렬을 돕고, 유연한 음식 조작과 섭취 기능을 가능하게 한다고 보고했다. 임상적으로는, 턱 기능 평가는 기기적 평가 없이도 삼킴준비단계의 협응과 안정성에 대한 유의미한 정보를 제공한다는 점에서, 실제 중재 계획 수립 시 저작 훈련, 자세 조절, 음식물 질감 조절 전략 등과 직결되는 평가 항목이 될 수 있다. 특히 아동의 연령, 발달 수준, 섭취 방식에 따라 턱 기능에 나타나는 정상 및 비정상 반응을 명확히 구분하는 평가 기준의 확보는 진단의 민감도 향상과 중재 반응 추적 평가에도 기여할 수 있다.

혀는 삼킴 과정에서 중요한 역할을 수행하는 주요 구강기관으로, 음식물의 농도에 따라 요구되는 기능적인 움직임에 차이가 있을 수 있다. 고형식 섭취 시, 혀의 전후 및 좌우 이동, 음식물의 한쪽에서 다른 쪽으로의 이동, 그리고 응집된 음식 덩이의 형성 능력은 구강 준비 단계에서 매우 중요한 기능이다. 이러한 기능은 혀의 근육 협응, 감각 통합, 움직임의 방향성과 관련이 있으며, 특히 편측성 혀 움직임이나 지속적인 돌출은 구강 운동 기능 저하의 신호로 해석될 수 있다. 아동기의 혀 움직임은 저작 효율성과 삼킴 준비 기능의 핵심 요인이다. 반유동식 섭취 상황에서는 혀의 적절한 내밀기와 움직임의 안정성이 주요한 평가 기준이 되며, 이는 주로 조절 능력과 감각 피드백의 통합을 반영한다. 비정상 항목으로는 과도한 혀 움직임, 내밀기 및 긴장 상태가 포함되며, 이는 삼킴 준비 과정에서의 감각 및 운동 조절 미성숙을 시사할 수 있다(Kim, 2023). 맑은 유동식 섭취 시에는 컵 사용 중 혀의 안정성 유지가 평가되며, 과도한 움직임이나 긴장은 기도 보호 기전의 불완전성과 연관되어 주의 깊게 관찰되어야 한다. ASHA(2022)에서는 삼킴장애 아동 평가 시 혀 움직임의 안정성과 기능 조절 능력을 중재 계획 수립의 핵심 지표로 간주하고 있다. 혀 기능의 정상 및 비정상 움직임은 이후 혀 근력 강화, 감각 통합 중재 등 임상 적용의 방향성을 제시하는 데 있어 중요한 기반이 될 수 있다.

입술은 섭식 전 과정에 걸쳐 음식물의 유입, 유지, 삼킴 종료까지의 여러 기능적 역할을 수행하는 주요 구강 기관으로, 음식물의 농도에 따라 기능적 요구가 달라진다. 고형식 섭취 시 입술의 간헐적 폐쇄는 정상적인 저작 중 음식물 유지를 위한 필수적인 기능이며, 입술을 과도하게 뒤로 당기거나 음식물 또는 침 흘림은 구강 밀폐 기능의 약화를 의미한다. 이는 일반적으로 구강 주위 근육의 협응 장애 또는 감각 처리 문제에서 기인할 수 있다(Miller, 2009). 반고형 및 반유동식 섭취에서는 입술의 폐쇄를 유지하면서 삼킴을 시작할 수 있는 능력, 숟가락을 이용한 음식물 섭취 시 입술을 사용해 음식물을 닦아내거나 제거하는 기능은 구강 초기 섭식 발달의 주요 지표로 볼 수 있다. 특히 유아기 아동에서는 위·아래 입술을 분화하여 사용하는 능력이 입술 조절 능력과 발달 정도를 나타내며, 이러한 기술은 일반적으로 생후 10~12개월경 발달되기 시작한다(Peck & Vallone, 2020). 맑은 유동식에서는 도구(젖병 또는 컵)에 따라 입술의 기능적 요구에 차이가 있다. 컵 사용 시 입술 주위의 안정성 유지, 입술 폐쇄, 액체 흘림 방지는 정상적인 액체 섭취를 위한 핵심 요소이며, 젖병 사용 시 입술 밀착과 삼킴 시 폐쇄는 주로 신생아 및 영아의 연하 준비 반사를 의미 있게 평가할 수 있는 항목이다(Arvedson & Brodsky, 2020). 이러한 평가는 실제 임상 현장에서 연령, 농도, 섭식 상황에 따라 입술 기능의 세밀한 관찰을 가능하게 하며, 특히 입술의 기능적 미성숙이나 감각 및 운동 통합 문제를 조기에 선별하는 데 유용하다. 또한 아동의 섭식 단계 발달 정도와 삼킴기능 전반에 대한 임상적 판단에 근거를 제공할 수 있다.

삼킴기능 평가 시에는 단순히 구강 구조의 움직임뿐 아니라, 음식물 섭취 중 유발되는 비정상 반사의 여부 역시 중요하다. 이는 아동의 삼킴 조절 능력과 감각 반응의 이상 유무를 판단하는 데 핵심적인 요소로 작용하고, 감각 및 운동 통합 상태, 삼킴 조절 능력, 삼킴 시 위험 요소를 판단하는 데 핵심적인 지표가 되며, 특히 신경학적 손상, 미숙아, 비정형 발달 아동 등에서는 조기 선별 및 중재 계획 수립에 중요한 정보를 제공할 수 있다. 본 연구에서 분석한 평가도구에서 빨기-삼키기 반사, 구역 반사, 기침 반사, 우적우적 씹기, 깨물기 반사 등 비정상 반사가 관찰 항목에 포함되어 있었다. 이들 반사는 아동이 음식물 농도의 변화에 따라 적절히 반응하지 못하거나, 불필요한 방어 반응을 보일 때 흔히 나타나는 특징으로, 연하장애를 조기에 인지하는 데 유용한 임상적 단서를 제공한다(Arvedson et al., 2020). 특히 구역 반사나 기침 반사와 같은 반응은 기도 보호와 직결되는 항목이므로, 흡인의 위험이 있는 아동을 평가할 때 반드시 포함되어야 한다. 또한 우적우적 씹기나 깨물기 반사와 같은 원시적 구강 반사의 지속은 정상적인 씹기 및 삼킴 발달이 지연되었음을 명확하게 시사하며, 보다 세분화된 평가를 통해 중재 목표를 구체화할 수 있다.

본 연구는 국내 아동 대상 삼킴기능 검사도구의 특성과 사용 현황을 분석하여, 임상에서 도구 선택에 실질적인 기준을 제공하고자 하였다. 분석 결과, 검사도구는 평가 목적(선별, 진단), 대상 아동의 특성(연령, 진단군), 검사 상황(협조도, 환경)에 따라 선택적으로 활용되어야 하며, 경우에 따라 병행 사용도 고려할 수 있다. 예를 들어, 협조가 어려운 영유아기에는 보호자 보고 기반의 선별 도구가 적합하며, 신경학적 손상이 있는 아동은 섭취 기반 정밀 평가 도구를 우선적으로 사용해야 한다. 감각 예민성이나 행동 문제가 동반된 아동은 행동ㆍ감각 기반 도구와 보호자 보고 도구를 병행해 사용할 수 있다. 또한 평가자가 삼킴 단계별 기능을 세분화하거나, 중증도를 등급화하고자 할 때에는 해당 기능을 중점적으로 반영한 도구를 선택하는 것이 바람직하다. 이처럼 도구마다 강조하는 평가 관점과 해석 기준이 다르기 때문에, 임상가는 아동의 특성과 평가 목적에 따라 적절한 도구를 선별하고 해석할 수 있어야 하며, 필요 시 복수 도구의 조합을 통해 보다 신뢰도 높은 평가가 이루어질 수 있다. 본 연구는 이러한 임상 판단을 위한 구체적 기준을 제공함으로써, 아동 삼킴기능 평가의 효과성과 적용 가능성을 높이는 데 기여할 수 있을 것이다.

본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 국내 2개 학술 데이터베이스(KCI, RISS)에 국한하여 문헌을 수집하였기 때문에, 검색 범위가 제한적이고 최종 선정된 논문 수가 19편으로 적어 연구 결과의 일반화에 한계가 있다. 아울러, 국내 학술지와 특정 데이터베이스로 한정함으로써 출판 편향(publication bias)이나 선택 편향(selection bias) 등 연구 편향이 발생하거나 일부 연구가 누락되었을 가능성도 존재한다. 이러한 편향은 결과 해석과 일반화 가능성에 영향을 줄 수 있는 요인이므로, 후속 연구에서는 다양한 데이터베이스와 더 폭넓은 자료를 포함하여 이를 보완할 필요가 있다. 둘째, 본 연구는 아동을 대상으로 한 임상 검사 중심의 평가도구만을 포함하였으며, 기기 기반 평가나 섭식과 관련된 심리ㆍ행동적 요인을 평가하는 도구는 제외하였다. 이에 따라 아동의 삼킴 문제를 보다 포괄적으로 반영하는 평가도구에 대한 분석은 제한적이었다. 셋째, 본 연구에서 다룬 11개의 검사도구 중 ‘뇌성마비 아동용 한국형 섭식 기능 평가 검사도구’를 제외하고 나머지 모든 검사도구는 국외에서 개발되었다. 따라서 국내 임상에서 적용 시 번역 및 문화적 적합성에 대한 검토가 필요하며 선행 연구의 번역 및 활용 사례를 기반으로 사용할 것을 권한다.

이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 국내 아동을 대상으로 사용된 삼킴기능 검사도구를 체계적으로 분석하고, 평가도구의 활용 대상, 연령 기준, 검사 방법 등에 따라 분류하였으며, 평가 항목을 구강 기관별로 세분화하여 정리하였다는 것에 의의가 있다. 특히 임상에서 기기적 평가 없이도 아동의 삼킴기능을 구조화하여 관찰할 수 있도록 음식물의 농도에 따른 정상 및 비정상 반응 항목을 제시함으로써, 평가도구 선택 및 임상적 판단에 실질적인 도움을 주고자 하였다. 또한 평가도구별 장단점을 기술함으로써, 임상가가 아동의 진단 특성과 섭식 문제 유형에 따라 적절한 도구를 선택할 수 있는 판단 근거를 제공하였다. 평가도구 원문 확보가 어려운 현실을 고려하여, Appendix 2의 평가 항목 정리는 실제 임상에서 참고하여 사용할 수 있는 실용적 가이드로서의 활용될 수 있겠다.

임상적 의의의 측면에서, 본 연구에서 시도된 평가 항목 분류는 단순히 항목을 나열하는 것을 넘어, ‘음식 농도-구강기관 기능-반응 양상’ 간의 상호 관계를 구조화하여 임상가 중심의 실제적 지침으로 발전될 수 있는 가능성을 제시한다. 이는 임상 현장에서 아동 삼킴 문제에 대한 평가 접근성을 높이고, 적절한 평가도구 선택 및 활용을 지원함으로써, 임상가들이 아동의 섭식 및 삼킴기능에 적극적으로 개입할 수 있는 기반을 마련할 수 있다. 본 연구를 통해 국내 언어재활사들이 아동 삼킴의 평가 및 중재에 대한 실질적 자료를 확보하여 관련 연구가 지속적으로 활성화되기를 기대한다.