조절된 유창성 수준의 말더듬 성인을 위한 원격 그룹 중재 프로그램 개발

Ⅰ. 서론

의사소통에서 말을 더듬는다는 것은 화자에 대한 부정적인 인식과 더불어 사회적 활동에 어려움을 가져올 수 있다. 이러한 문제를 해결하기 위해 현재 언어치료학 분야에서 개발된 외현적인 중재, 즉 겉으로 드러나는 말더듬에서 빠져나오도록 하는 것과 더불어 말더듬이 유발한 내면적 및 인지적 특성들을 중재하는 연구가 다수 존재하고 있다(Heo et al., 2016; Jeon & Kwon, 2005; Kim & Kwon, 2004; Ko & Kwon, 2008).

말더듬 치료의 목표는 크게 자발적 유창성(spontaneous fluency), 조절된 유창성(controlled fluency), 수용 가능한 말더듬(acceptable stuttering)으로 세 가지가 있다(Shin et al., 2020). 조절된 유창성은 말더듬을 제거하는 중재와 더불어 말더듬이 발생하기 전 부드럽게 발성 및 조음하는 과정을 거쳐 구어를 조절하는 방식으로 달성하고, 수용 가능한 말더듬은 말더듬 현상에 대한 인지적 상담을 통해 대상자 스스로 긍정적 태도 변화를 이끌어내는 방식으로 달성한다. 말더듬을 수년 혹은 수십 년 이상 겪은 사람이 자발적 유창성 수준에 도달하는 데에는 유창성에 관한 성공 경험을 쌓아나가는 시간이 필요할 것이다. 따라서 우선적으로 일상생활에서 말더듬이 나타나지 않도록 조절된 유창성 수준을 목표로 하거나, 개인이 일상생활을 영위할 수 있도록 스스로 납득할 만큼의 내ㆍ외적 수준을 목표로 하는 수용 가능한 말더듬을 목표로 중재하게 된다. 그러나 조절된 유창성 수준을 달성하더라도, 특정 상황이나 단어에 두려움을 느끼고 이를 회피하고자 하는 충동은 여전히 남아 있는 경우가 많다. 이러한 부분을 해결하기 위해선 대상자가 다양한 의사소통 환경에서 유창하게 말하는 경험을 많이 하는 것이 필요할 것이다. 이는 유창성 형성법의 전이(transfer)에 대응하는 단계이다.

언어치료학사전에 의하면, 전이는 하나의 자극에서 여러 다른 자극들로 반응을 확장하는 것을 말하며(Kwon & Kim, 2019), 일반적으로 학습에서 사용되는 용어이다. 말더듬 치료 분야에서는 말더듬 성인들의 확립된 유창성을 치료실 환경 밖에서 유창성을 확대하는 것으로 사용된다(Ryan, 2001). 전이 단계와 관련된 국내의 연구는 Kim(2003)의 그룹 중재가 있다. 해당 중재에서는 다양한 구어 상황에서 언어적 적응과 더불어 심리적 적응에 관하여 중재하였다. 언어적 적응에는 발표하기, 토론 및 토의하기, 전화하기, 상황 연습하기, 우스운 이야기하기 등의 맥락을 연습하는 것으로 구성되었고, 심리적 적응에서는 말을 더듬기 전후의 올바른 의사소통태도에 관하여 토론하는 시간을 가졌다. 조절된 유창성 수준은 일견 자발적인 유창성처럼 겉으로 말더듬이 드러나지 않는다. 하지만 지속적으로 말더듬 예기 및 예기에 따른 불안에 대처하기 위해 구어 속도 및 조음 동작을 끊임없이 의식해가며 말을 해야 하기 때문에, 이 수준에 만족하는 말더듬인은 거의 없다(Heo, 2016). Kim(2003)은 그룹 치료의 장점으로 사회적인 벌 없이 개별 치료에서 배운 기법을 연습할 수 있다고 하였다. 또한 개별 치료에 비해 여러 사람이 참여하게 되므로, 사회적 환경에서 자신의 말을 점검할 수 있는 기회를 가질 수 있다고 하였다. 이러한 점들은 그룹 중재가 말더듬 성인의 전이 단계를 훈련하는 데 효과적임을 나타내고 있다.

한편, COVID-19 사태 이후로 ASHA(American Speech-Language Hearing Association)에서 홈페이지를 통해 원격(telepractice) 언어치료를 제시하였고, 교육 분야에서도 비대면 수업이 진행됨에 따라 최근 언어치료 영역에서도 원격 중재에 관한 연구들이 다수 등장하고 있다(Cheon et al., 2022; Jeong et al., 2023). Jeon(2021)은 언어치료사들을 대상으로 원격언어치료에 대한 인식 조사를 실시하였는 데, 중재 대상자의 연령이 학령기 이상으로 높을수록 원격 언어치료에 관하여 긍정적으로 인식하였음을 보고하였다. 또한 의사소통 장애군에서도 유창성장애 대상자가 원격언어치료에 가장 긍정적으로 인식하였음을 보고하였다. 원격 중재는 시ㆍ공간적 제약 없이 스마트폰, 테블릿 PC 등 인터넷 접속이 가능한 기기만 있다면 언어치료 서비스를 받을 수 있다는 장점이 있다. 그러나 대면에 비해 학습에 있어 주의력이 떨어질 수 있고, 상호작용 시 사회적 강화의 효과가 떨어질 수 있다는 단점이 존재한다. 이러한 점에 비추어 볼 때 말더듬을 겪는 성인을 원격으로 중재한다면 원격 중재의 장점을 극대화하고, 단점을 최소화하는 효과를 가져올 수 있을 것으로 보인다. 본 연구에서는 조절된 유창성 수준의 말더듬 성인에게 초점을 맞춰 원격 그룹 중재 프로그램을 개발하고자 하였다.

Ⅱ. 연구방법

Ⅲ. 연구결과

1. 원격 그룹 중재 프로그램 개발

1) 말더듬 치료 모형

본 연구는 확립에서 유지 및 추적 점검까지 이어지는 말더듬 치료 모형(Heo & Kim, 2018)중 전이 단계에 해당한다. 해당 모형에서 모든 평가는 읽기, 독백 과제에서 SW/M을 측정하고, 내면적 검사로 의사소통태도검사(Erickson Scale of Communication Attitudes: S-24, Andrews & Cutler, 1974), 말더듬 성인을 위한 자아 효능감 척도(Self-Efficacy Scale for Adult Stutters: SESAS, Ornstein & Manning, 1985), 말더듬 지각 검사(Perceptions of Stuttering Inventory: PSI, Woolf, 1967), 행동 통제소 척도(Locus of Control of Behavior: LCB, Craig et al., 1984) 등을 실시하도록 하였다. Ryan(2001)은 유창성 형성법의 절차에 관한 모형을 제시하며, 기준 검사 결과 3.0 SW/M 이상일 시 확립 단계를 실시하도록 하였고 이후 .5 SW/M 미만에 도달할 시 전이 단계로 넘어가도록 하였다. 해당 기준에서 3.0 SW/M 이상이면 확립 프로그램을 실시하라고 하였으나, 이는 말더듬 유형과 지속시간, 구어속도 및 화자의 말더듬을 수용하는 주관적 정도 등을 반영하지 않고 있으므로, 본 모형에서는 기준을 높여 .5 SW/M을 초과하거나 대상자와 상담하여 유창성 증진 기법의 훈련이 필요하다고 판단될 경우 확립 단계를 시행하도록 하였다. 이는 구어 스위칭 프로그램(Heo & Kim, 2021; Lee, 2004)을 시행하며 유창성 증진 기법을 훈련하는 과정이다. 확립 단계의 종결 기준 및 확립 단계를 거치지 않고 바로 전이 단계를 실시하는 경우(placement)는 기준검사에서 .5 SW/M 이하에 도달한 경우라고 하였다. 전이 단계는 다양한 환경에서의 유창한 구어를 목표로 한다(Ryan, 2001). 4회기마다 각 대상자별로 기준 검사를 1회씩 실시하여 말더듬 행동을 평가하면서 전이 단계를 거친 다음, 최종 평가를 실시하도록 제안하였다. 이후 유지 및 추적 점검 단계를 거치며 의사소통 상황에서 얼굴 표정, 제스처, 경청 태도 등과 관련된 사회적 기술을 점검하고, 신체 및 마음 상태에 관한 자기관리를 점검해 보도록 하였다. 본 말더듬 치료 모형은 Figure 1에 제시하였다.

Figure 1.

A model of the treatment process for stuttering

2) 원격 그룹 중재 프로그램 내용

본 연구는 조절된 유창성 수준의 말더듬 성인을 그룹 상황에서 원격으로 중재하는 데 그 목적이 있다. Figure 1의 모형은 대면 중재를 기준으로 작성되었으나, 본 프로그램에서는 해당 모형의 전이 단계 중 그룹 활동으로 중재 방식은 원격으로 실시하였다. 프로그램의 내용에 관하여, Manning과 DiLollo(2017)는 그룹 활동으로 이완ㆍ상상 활동, 역할극, 대중 앞에서 말하기(발표, 토론 등)와 같은 내용을 제시하였다. 또한 Jang(2011)은 말더듬 성인을 대상으로 담화 능력을 조사한 결과 일반 성인에 비해 유의하게 낮은 수행력을 보였다고 하였다. 말더듬 성인은 일반 성인에 비해 상대적으로 의사소통 경험이 적을 수 있으므로, 이러한 부분들을 고려하여 대상자들이 그룹 상황에서 유연한 구어 속도와 쉬운 시작, 가벼운 조음 접촉을 훈련할 기회를 제공하고, 유창한 말에 관한 성공 경험을 쌓도록 하였다. 또한 전이 및 일반화에 필요한 요소인 모니터링 중재를 위해 기존의 말더듬 중재 연구 중 유창성 모니터링 프로그램(Park, 2012), 수용ㆍ전념 치료(Heo et al., 2016)를 참고하였고, 말더듬에 관한 과거, 현재 경험에 관하여 다루기 위해 이야기 치료(Ko & Kwon, 2009)의 내용을 참조하였다. 그리고 각종 의사소통 상황, 화법, 토론, 발표, 면접과 관련된 자료를 수집하여 내용요소를 추출하였다. 추출한 내용요소를 분류한 후 Appendix 1과 같이 도입ㆍ훈련ㆍ마무리 단계로 구성하였다.

Figure 2.

Telepractice group intervention program activity

도입 단계는 1~2회기로, 발살바 메커니즘(Parry, 1985)과 말더듬 극복의 길이라는 주제로 말더듬에 대처하는 올바른 내ㆍ외적 방법에 관하여 다뤘다. 이후 유창성 증진 기법, 한국어 자음과 모음의 조음 특징들에 관한 이론들을 강의식으로 다뤘다. 훈련 단계는 3회기부터 22회기까지로, 매 2회기의 도입부에 Park(2012)의 연구를 참조하여 구성한 구어 모니터링을 훈련하였다. 또한 8회기에 이야기 치료(Ko & Kwon, 2009)의 내용을 삽입하여 과거 말더듬 경험에 관하여 외현화하는 시간을 가졌다. 이외의 내용은 스몰토크, 나-전달법, 두괄식 표현, 스토리텔링, 수사적 스피치 표현, 맥락에 따른 말하기, 면접, 프레젠테이션 관련 내용으로, 사회생활 중에 접할 수 있는 다양한 의사소통 상황을 이론과 더불어 구성원들 간 role-playing 실습으로 내용을 구성하여 PPT 자료를 제작하였다. 23회기에서는 다룬 내용을 복습하고, 피드백 및 소감을 발표하며 프로그램을 마무리하였다. 의사소통 중재에 관한 PPT 자료의 일부는 Appendix 2에 정리하였다.

Figure 3.

Speech rate (SPM) in reading

2. 프로그램 적용 결과

1) 외현적 특성 변화

대상자의 외현적 구어 특성을 살펴보기 위해 말속도와 독백 음절수 변화를 측정한 결과는 Table 1, 2와 같다. 대상자별 차이는 있으나, 말속도는 대상자 D, E의 독백 과제를 제외하고는 사전 검사에 비해 사후 검사에서 말속도가 느려진 것으로 나타났다. 독백 음절수의 경우 대상자 B를 제외하고는 사전 검사에 비해 사후 검사에서 음절수가 증가한 것으로 나타났다. 대상자의 말속도와 독백 음절수의 사전ㆍ사후 Wilcoxon 부호 순위 검정 결과는 Table 3과 같다. 검정 결과, 읽기 속도는 사전ㆍ사후의 차이가 유의하였고 독백 속도, 독백 음절수는 사전ㆍ사후의 차이가 유의하지 않았다.

Table 1.

Syllables per minute (SPM) by speaking situations

Table 2.

Changes in the number of monologue syllables by subject

Table 3.

Results of pre-post tests of external characteristics

2) 내면적 특성 변화

대상자의 내면적 특성 변화를 측정한 결과는 Table 4와 같다. 대상자별 차이는 있으나, 대상자 A의 SESAS 접근 자세, PSI 예기, LCB와 대상자 B의 SESAS 접근 자세, LCB와 대상자 C의 SESAS 접근 자세, 대상자 E의 S-24, Self-monitoring을 제외하고는 사전 검사에 비해 사후 검사에서 긍정적인 변화가 나타났다. 대상자의 내면적 특성에 관한 사전ㆍ사후 Wilcoxon 부호순위 검정 결과는 Table 5와 같다. 검정 결과, SESAS의 유창성 수행과 PSI의 회피, 투쟁에서 사전ㆍ사후의 차이가 유의하였고 S-24, SESAS의 접근자세, PSI의 예기, LCB, Self-monitoring에서는 사전ㆍ사후의 차이가 유의하지 않았다. SESAS의 유창성 수행, PSI의 회피, 투쟁 점수의 그래프는 Figure 4, 5, 6에 나타내었다.

Table 4.

Results of pre-post tests of internal characteristics

Table 5.

Results of pre-post tests of internal characteristics

Figure 4.

Results of preㆍpost tests of SESAS-P

Figure 5.

Results of preㆍpost tests of PSI-A

Figure 6.

Results of preㆍpost tests of PSI-S

3) 대상자별 특성 변화와 임상적 고찰

대상자 A의 경우 사전 검사에 비해 말속도가 감소하는 측면을 나타내었다. 또한 대상자 A는 말을 할 때 말더듬이 예기될 시 눈을 깜빡이는 습관이 있었다. 과거에는 이러한 도피행동이 심했으나 많이 개선되고 있는 중이라고 보고하였고, 연구자가 관찰한 결과 근육에 힘을 들여서 말더듬에서 벗어나려는 도피행동의 특징이 아닌 안면 근육에 힘을 들이지 않고 발화 시 가볍게 취하는 습관적인 행동으로 보였다. 이러한 부분은 과거 대상자 A가 말더듬에 대하여 도피ㆍ회피행동으로 대처했다면, 언어치료를 받은 후 이러한 부분에 관하여 지속적으로 개선해 온 과정으로 바라보아야 하고, 상담 시 이러한 긍정적 변화에 관한 강화를 제공해 줄 필요가 있음을 나타낸다. 독백 시 산출한 음절수는 사전(120음절)에 비해 중간, 사후(201음절)에서 증가된 모습이 보였다. 그러나 내면적 특성 부분은 비교적 변화가 적었는데, 이는 대상자 A가 이미 말더듬에 관한 인지적 변화가 어느 정도 이루어져 있었다는 점과 말속도 감소, 독백 시 산출한 음절수 증가와 같은 긍정적 변화 요인이 일상생활에서의 유창성에 관한 긍정적 경험으로 연결되어져야함을 나타내고 있다.

대상자 B의 경우 사전 검사에 비해 말속도 및 독백 과제에서 산출한 음절수가 일관되지 않은 모습을 보였다. 특히 사전 검사(190음절)에 비해 중간 검사 1(68음절)에서 음절수가 감소하였다가 점점 증가하는 측면을 보였는데, 이는 대상자 B가 말더듬의 예기 정도에 따라 구어 특성이 달라진다는 점을 나타낸다고 볼 수 있다. 대상자 B는 치료 후 소감 발표에서 본 프로그램에 참여하기 전보다는 확실히 더 긍정적 변화가 있었던 것 같다고 하였다. 특히 프로그램 진행 도중 말더듬 자조 모임에서 의도적으로 사람들이 많은 곳으로 가서 말더듬에 직면하는 연습을 해 보았다고 보고하였는데, 이는 내면적 특성에서 SESAS의 유창성 수행(55.5점에서 66.8점), PSI의 회피(11점에서 7점), 예기(10점에서 3점), 투쟁(13점에서 9점)에서의 긍정적 점수 변화로 확인할 수 있다. 대상자 B는 치료 종결 후 직장 내에서 프레젠테이션 업무를 수행하게 되었는데, 대상자 B가 자발적 유창성 수준에 도달하기 위해서는 높은 치료 동기 및 의사소통 상황에 직면하는 긍정적 변화에 관한 강화와 더불어 말더듬의 가변성에 의한 영향이 적도록 상담을 통한 정서적 지지가 도움될 것으로 보인다.

대상자 C의 경우 다른 대상자들에 비해 비교적 빠른 말속도를 보였다. 사전ㆍ사후 말속도는 다소 줄어들었으나 중간 평가에서는 사전과 비슷한 말속도를 보였고, 독백 과제에서 산출한 음절수가 일관되지 않은 모습을 보였다. 대상자 C는 본 프로그램 진행 중 발표, 토론 등의 상황에서도 말더듬을 거의 겉으로 드러내지 않았다. 대상자 C는 일반적인 의사소통 상황에서 말더듬 문제를 겪지 않으나 직장 내의 긴급한 상황에서 말더듬 문제가 심해진다고 보고하였다. 이러한 점은 긴급한 상황에서도 유창성 회복을 위한 유연한 구어 속도를 구사하는 연습이 필요하다는 점을 나타낸다. 프로그램을 진행하며 대상자 C에게 유연한 구어 속도에 관한 내용 및 말이 막히는 것보다는 느린 속도로 말하더라도 해야 할 말을 하는 것이 더 나은 선택이고, 이러한 부분에 관하여 직장 동료들이 이해할 수 있도록 말더듬 자기 공개가 필요하다고 상담하였다. 대상자 C는 친화력 있는 밝은 성격으로 상담 시 말더듬 자기 공개에 관한 거부를 보이지 않았고, 이후 직장 동료들에게 말더듬에 관하여 자기 공개를 하였음을 그룹 내에서 보고하였다. 대상자 C는 내면적 특성에서 PSI의 투쟁 점수의 개선이 가장 두드러졌다(15점에서 7점). 이러한 점은 대상자 C가 본 프로그램을 통하여 그룹 상황에서 힘을 들이지 않고 부드럽게 말하는 유창성 증진 기법 연습이 전이 훈련으로써 도움이 된 결과로 보인다. 대상자 C의 내면적 특성에서 사후 검사 결과 S-24와 LCB 점수(각 17점, 49점)가 다른 검사에 비해 낮은 것을 확인할 수 있는데, 이러한 점은 장기적인 관점에서 말더듬을 유발하는 특정 상황에서의 유창성 성공 경험, 자신의 유창한 말에 대한 긍정적 상담 및 강화를 통한 인지적 변화가 필요하다고 할 수 있다.

대상자 D의 경우 말속도 변화는 비교적 적으나 독백 과제에서 산출한 음절수가 사전ㆍ사후 검사에 비해 중간 검사에서 줄어든 모습을 보였다. 이는 그룹 상황에서 대상자의 발화 수가 줄어든 것으로, 의사소통 환경에 따라 구어가 영향을 많이 받는다는 것으로 해석할 수 있다. 그러나 독백 시 음절수가 중간 검사 1, 2에 비해 4, 5에서 증가되었고(각 104, 138음절에서 169, 170음절), 사전ㆍ사후 또한 증가된 측면(253음절에서 301음절), 내면적 검사에서 SESAS의 접근 자세 점수의 개선(41.6점에서 85.2점)과 PSI의 회피 점수의 개선(11점에서 2점), LCB 점수의 개선(51점에서 36점)을 살펴봤을 때 본 프로그램이 내면적ㆍ인지적 부분, 특히 말더듬에 직면하는 부분에서 긍정적 영향이 있었던 것으로 보인다. 대상자 D는 본 프로그램에 참여하며 발화 시 조음기관의 움직임을 지속적으로 모니터링하며 말하는 특징을 보였고, 음운변동 현상에 관하여 적극적으로 질문하는 등 치료 참여 동기가 높은 모습을 보였다. 일반적으로 치료 동기는 예후에 영향을 미치고, 치료의 성패를 결정짓는 중요한 요인으로 본다(Shin et al., 2020). 이를 바탕으로, 향후 본 프로그램에 실시한 다양한 의사소통상황을 일반화하여 성공적인 유창성 경험을 쌓아나가도록 중재할 필요가 있을 것으로 보인다.

대상자 E의 경우 말속도 변화는 비교적 적었고, 독백 과제에서 산출한 음절수는 사전 검사에 비해 사후 검사에서 증가한 모습을 보였다(137음절에서 221음절). 중간 검사에서 음절수는 중간 검사 1, 2에서 증가하였으나(각 282, 415음절), 중간 검사 3, 4, 5(각 355, 283, 198음절) 에서 다소 감소하였다. 이는 대상자 특성 및 내면적 검사와 연결지어 살펴볼 필요가 있는데, 대상자 E는 본 프로그램 진행 시 일관되게 차분하게 말하는 모습을 보였고, 의사소통 압박이 비교적 높은 상황(발표, 면접, 토론 등)에서도 말더듬이 전혀 나타나지 않는(zero stuttering) 특징을 보였다. 따라서 독백 시 하고 싶은 말을 충분히 할 수 있는 수준으로 보아야 하겠으나, 외현적 특성에 비해 S-24는 점수 변화가 없고(18점), LCB는 거의 변화가 없는 것으로 나타났다(49점에서 44점). 비록 본 프로그램을 통하여 SESAS, PSI에서는 긍정적 변화가 있었으나, 이는 아직 대상자 E가 자발적 유창성 및 말더듬에서 자유로운 구어(stutter-free speech) 수준에 도달하지는 못하였음을 나타낸다고 할 수 있다. 대상자 E는 50대로 다른 참가자들에 비해 가장 연령이 많았고, 그 기간 동안 말더듬을 극복하기 위해 상당히 노력해온 특성이 있었다. 그러나 직장 환경에서 화가 나거나 흥분되는 상황이 닥치는 상황에서만 말하기가 어렵다고 보고하였다. 대상자 E가 말더듬으로부터 자유로워지기 위해서는 본 프로그램에서 다룬 내용 중 ‘맥락에 따른 말하기’ 내용 중 꾸중하기, 거절하기 부분의 역할극을 심화하여 연극치료(Park, 2021)로 접근해보는 것을 고려할 필요가 있을 것으로 보인다. 또한 프로그램 진행 중 화가 나거나 흥분이 유발되는 역할극 상황에서도 성대에 힘을 들이지 않고 I-message, 두괄식 표현을 활용하여 유창하게 말을 할 수 있었으므로, 지금의 유창성 수준과 긍정적 변화에 관한 충분한 강화를 바탕으로 말더듬이 유발되는 상황에 접근해나간다면 긍정적인 결과가 나타날 것으로 보인다.

Ⅳ. 논의 및 결론

본 연구는 조절된 유창성 수준의 말더듬 성인을 대상으로 원격 그룹 중재를 실시한 후 그 효과를 살펴보는 데 목적이 있다. 연구 결과, 사전 검사에 비해 사후 검사에서 대상자 D, E의 독백 과제를 제외하고 전반적으로 말 속도가 더 느려진 것으로 나타났다. 또한 구어 속도의 변화 폭은 대상자별로 상이하게 나타났는데, 대상자 A, C의 경우 감소폭이 두드러진 반면 B, D, E의 경우 비교적 적은 변화를 나타내었다. 중간 평가들 간에 구어 속도 차이는 대상자 A에게서 가장 두드러진 것으로 나타났다(읽기 180~250 SPM, 독백 98~142 SPM). 일반적으로 말더듬 치료 시 말속도는 점점 느려지다가 점차적으로 빨라지는 특징이 있는데(Ryan & Ryan, 1983; Ryan & Van kirk, 1974), 느린 구어 속도는 말더듬의 유발 가능성을 낮추고, 구어를 유창하게 유지하는 데 도움이 된다(Ryan, 2001). 이러한 점은 대상자 A, C의 경우 구어를 모니터링하여 자신의 상태에 맞게 구어 속도를 유연하게 가져가도록 한 효과가 있었다고 해석할 수 있다. 또한 말더듬은 가변적인 성질이 있어, 구어 속도 변화가 두드러진다는 것은 대상자가 겉으로 말더듬을 드러내지 않기 위해 구어 모니터링 하에 말을 조절하고 있다는 것으로도 해석할 수도 있다. 본 연구의 참여 대상자들 모두 겉으로 말더듬이 드러나지 않는 조절된 유창성 수준에 속한다. 그러나 대상자 C의 경우 비교적 빠른 속도로 말하며 말더듬 순간을 겪더라도 별다른 노력 없이 가볍게 그 순간을 넘어가는 특징이 있는 반면, 대상자 A는 말을 하면서 말더듬이 예기되는 빈도가 잦아 문장의 첫 음을 조금씩 연장하며 지속적으로 부드럽고 이완된 형태로 시작하는 특징을 보였다. 이러한 점은 대상자별 개인차가 있음을 나타내는데, 같은 프로그램에 참여하였지만 대상자 A의 경우 본 프로그램을 통하여 원격 그룹이라는 전이 환경에서 유창성 증진 기법을 연습할 기회를 제공받았다고 볼 수 있고, 대상자 C의 경우 그룹 내 말더듬 경험에 관한 공유와 정서적 지원, 대상자 D의 경우 비교적 큰 내면적 특성 변화로 말더듬에 대한 인지적 변화가 중점이 되었다고 해석할 수 있을 것이다.

외현적 특성에서 읽기 속도가 통계적으로 유의한 상관을 나타내었다. 독백 속도 또한 사전에 비해서는 느려졌지만 유의한 상관을 나타내지 않았고, 독백 과제에서 산출한 음절수 또한 사전에 비해 사후 검사에서 증가하였지만 유의한 상관을 나타내지 않았다. 이는 과제의 난이도에 따른 결과인 것으로 해석할 수 있다. 일반적으로 읽기 과제에 비해 독백 과제가 말에 관한 요구 수준이 더 높기에 읽기 상황에서 더 쉽게 모니터링하여 말을 할 수 있을 것이다. 이러한 모니터링 능력을 독백 상황에서도 전이시킬 필요가 있어 보인다. 또한 연령에 따라 수십년 간 말을 더듬어온 대상자에게서 긍정적인 변화를 이끌어내고, 궁극적으로 말더듬으로부터 자유로워지기 위해서는 단발성의 프로그램에서 끝나는 것이 아닌 장기간에 걸친 중재가 필요하다는 것으로 해석할 수 있다. 즉 지속적인 의사소통 상황에 대한 직면과 유창성 증진 기법의 적용, 그리고 그러한 직면 결과에 관한 상담을 통하여 실패에서의 내성을 기르고, 유창성에 관한 ‘성공’ 경험을 쌓아나가도록 중재할 필요가 있음을 나타낸다. 비록 본 프로그램에서 그러한 기회를 제공하였지만, 총 23회기로 중재 기간이 짧은 한계가 존재한다. 또한 중간 평가에서 대상자 B, C의 경우 독백 과제에서의 산출한 음절수가 비교적 적으면서 음절 수 변동이 큰 것으로 보아, 대상자들이 충분히 길게 말할 수 있는 능력이 있음에도 불구하고 말더듬의 가변성에 의해 짧게 말하려는 경향을 보였다고 볼 수 있다. 이러한 점을 고려하여, 향후에는 본 프로그램을 더욱 발전시켜 장기간에 걸친 중재를 통해 구어 모니터링 능력을 향상시키고, 말에 대한 자신감을 증가시켜나가는 등 긍정적인 변화를 이끌어낼 필요가 있을 것이다.

내면적 특성의 경우 대상자 A의 SESAS 접근 자세, PSI 예기, LCB와 대상자 B의 SESAS 접근 자세, LCB와 대상자 C의 SESAS 접근 자세, 대상자 E의 S-24, Self-monitoring을 제외하고 대부분 긍정적인 변화를 나타내었다. S-24와 Self-monitoring의 경우 대상자 E를 제외하고 긍정적인 변화를 보였으나 통계적으로 유의하지 않는 것으로 나타났다. 이는 본 프로그램에서 다룬 그룹 내 다양한 의사소통 상황에 관한 role-playing 경험을 토대로, 각자의 사회생활에 성공적으로 전이시켜 긍정적인 의사소통 경험까지 유도해낼 필요가 있음을 나타낸다고 볼 수 있다. SESAS 접근 자세의 경우 대상자 C를 제외하고 전반적으로 향상되었고, 대상자 D에게서 두드러진 증가(41.6~85.2)를 나타내었다. 대상자 D는 본 프로그램에서의 상황에 따른 말하기와 이에 관한 연습 및 정서적 지원이 직장 내 갈등 상황에 회피하는 것이 아닌 직면하여 해결하는 데 도움이 되었다는 보고를 하였는데, 이러한 점 또한 말더듬 치료는 단발적인 프로그램에 그치는 것이 아닌 일상생활에서의 직면과 성공적인 경험에까지 연계되어야 함을 나타내고 있다고 볼 수 있다. SESAS의 유창성 수행과 PSI의 경우 모든 대상자들에게서 긍정적인 변화를 나타내었는데, 특히 SESAS의 유창성 수행, PSI의 회피 및 투쟁은 유의한 차이를 보인 것으로 나타났다. 이러한 점은 본 프로그램으로 인한 의사소통 기회 제공과 모니터링 연습, 의사소통 상황 중재 맟 성공 경험이 긍정적인 영향을 미친 것으로 해석할 수 있다. PSI의 예기는 유의한 차이를 보이지 않았는 데, 일반적으로 예기는 오랜 기간 형성된 학습된 말더듬과 연관되어 있어 이를 둔감화하고 유창한 구어를 일반화하는 시간이 필요하기 때문으로 보인다. LCB의 경우 대상자 D를 제외하고는 사전 점수와 비슷한 결과를 보였다. 이는 본 프로그램이 말에 관한 인지적 변화보다는 말하는 내용과 말할 기회를 제공하는 데 초점을 두었기 때문으로, 향후에는 게슈탈트치료(Ko & Kwon, 2008), 수용-전념 치료(Heo et al., 2016), 행동인지치료(Chang & Kwon, 2005)와 같은 인지적 변화와 관련된 중재를 추가하여 다룬 다음 일상생활로의 전이를 유도해볼 필요가 있을 것으로 보인다.

본 연구의 참여자들은 치료 동기, 구어 스타일, 말에 대한 태도 및 신념 등에 차이를 보였다. 이러한 부분에 의해 비록 같은 프로그램에 참여하였지만 외현적 및 내면적 특성에서 서로 다른 중재효과를 나타낸 것으로 보인다. 그룹 중재는 개별화된 중재를 적용하는 측면에서 단점을 보이지만, 배운 내용을 좀 더 다양한 맥락에서 연습하고 숙달하도록 하는 데 장점이 있다. 본 연구가 직장 생활로 시간ㆍ공간적 제약을 갖는 말더듬 성인을 중재하는 데 도움이 되길 바라며, 연구의 제한점 및 제언은 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 조절된 유창성 성인을 대상으로 하였는데, 향후 확립 단계의 중재가 필요한 대상자들에게서 원격 중재를 통해 기존의 대면 중재와 그 효과를 비교해볼 필요가 있을 것이다. 둘째, 본 연구에서 다룬 내용은 구어 모니터링 및 상황별 의사소통 중재 위주로 다루었다. 향후에는 말하는 속도, 말하는 시간, 말하는 길이, 말하는 내용을 조절하여 의사소통 압박의 강도를 낮은 수준에서 높은 수준으로 위계를 구성한 후, 압박이 심한 의사소통 환경에서도 정교하게 유창성 증진 기법을 사용하는 훈련을 해 볼 것을 제안한다. 셋째, 본 프로그램에서 다룬 내용들을 장기간에 걸친 중재를 통해 일상생활에의 전이를 유도하여 중재 효과를 살펴볼 것을 제안한다. 넷째, 본 연구에서 진행한 프로그램은 그룹 형식으로 진행되었다. 그룹 상황은 대상자 개개인에게 필요한 부분을 개별적으로 중재하는 데 어려움이 있으므로, 실제 임상에서는 대상자의 특성을 고려한 개별 치료와 결합하여 중재할 것을 제안한다.

Acknowledgments

이 연구는 제22회 한국언어치료학회 학술대회에서 발표한 논문을 수정ㆍ보완하여 작성한 것임(2022).

This work was based on the paper presentation at the 22th Conference on Korean Speech-Language & Hearing Association (2022).

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